文 寧 張素斌

(1廣西南寧市紅十字會醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧市 530012;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南寧市 530031)

隨著我國社會的老齡化、空氣污染、抗生素濫用等原因，肺部感染越來越多，且耐藥菌株出現(xiàn)，使臨床上治療難度加大。尤其是多種病原體混合感染，或致病力較強(qiáng)的細(xì)菌、真菌耐藥菌株所致的肺部感染，死亡率較高［1］。我科對112例肺部感染患者在常規(guī)給予抗炎、霧化平喘、對癥支持治療的基礎(chǔ)上加用經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料及方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2012年1月在我院住院治療的肺部感染患者112例，分為治療組和對照組。對照組51例，男 35例，女 16例;年齡 32～82歲，平均(50.35±6.76)歲。治療組61例，男39例，女22例;年齡28～79歲，平均(53.64±7.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①胸部X片或肺CT提示肺部有感染;②咳嗽、咳痰，痰比較多且難以咳出;③伴有發(fā)熱;④查體肺部聽診可聞及濕性啰音;⑤白細(xì)胞增高;⑥痰培養(yǎng)提示有病原菌生長。符合上述①、②或②+③～⑥中任何一項(xiàng)即可納入研究范圍。排除標(biāo)準(zhǔn):①有頻繁咯血或凝血功能的患者;②伴有心、肺功能障礙，有心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史，或主動脈瘤，全身情況較差等嚴(yán)重疾病者;③意識障礙的患者;④神經(jīng)系統(tǒng)方面的器質(zhì)性疾病或精神病。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況和病情嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案 對照組使用抗生素、常規(guī)吸痰、霧化祛痰、支氣管舒張劑，以及維持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)代謝支持等內(nèi)科常規(guī)治療。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡檢查加支氣管灌洗治療。術(shù)前應(yīng)用阿托品0.5 mg，肌注，以減少腺體分泌;同時予2%利多卡因噴喉麻醉鼻咽喉部，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管注入2%利多卡因5～10 mL以麻醉氣道表面黏膜。在進(jìn)鏡的過程中注入少量利多卡因進(jìn)行表面麻醉。同時檢查和吸引氣道內(nèi)的痰液及分泌物，根據(jù)鏡下探查所見及胸X線片或肺CT提示的病變部位，確定灌洗的部位。將纖維支氣管鏡前端插入病變的肺葉或肺段支氣管開口處，注入灌洗液(0.9%氯化鈉注射液，20～30 ml/次)，稀釋痰液后，充分吸引，反復(fù)灌洗數(shù)次。待洗液澄清，病變氣管腔內(nèi)注入丁胺卡那霉素或其他敏感抗生素溶液20 mL，拔管結(jié)束治療。每周灌洗1～2次，治療2周。治療過程中可予吸氧，同時行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等參數(shù)變化。

1.3 判斷病情的指標(biāo) ①咳嗽癥狀治愈的時間;②肺部濕性啰音消失時間;③抗生素使用天數(shù);④住院時間;⑤治療前后血氧分壓(PaO2)的變化。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀消失，肺部干濕性啰音消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血?dú)夥治? PaCO2下降至50 mmHg以下，PaO2上升至80 mmHg以上。胸X線片或肺CT顯示原不張的肺葉復(fù)張，炎性病灶基本完全吸收或僅有少許纖維條索陰影者。痰病原學(xué)培養(yǎng)為陰性。好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯緩解，咳嗽和氣喘減輕，肺部干濕性啰音減少，體溫恢復(fù)至正常，白細(xì)胞總數(shù)較前有所下降，PaCO250～70 mmHg，PaO270～80 mmHg，原不張的肺葉部分復(fù)張，炎性病灶明顯吸收。無效:臨床癥狀無緩解，甚至加重，需機(jī)械通氣，白細(xì)胞總數(shù)呈升高的趨勢，PaCO280 mmHg以上，PaO270 mmHg以下，原不張的肺葉未見復(fù)張，炎性病灶吸收不多甚至擴(kuò)散。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 12.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組總有效率85.24%，對照組總有效率58.23%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 觀察項(xiàng)目比較 治療組咳嗽癥狀治愈時間、干濕性啰音消失時間、抗生素使用天數(shù)、住院時間均少于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組癥狀治愈時間、抗生素使用天數(shù)、住院時間比較 (d，±s)

表2 兩組癥狀治愈時間、抗生素使用天數(shù)、住院時間比較 (d，±s)

咳嗽治愈時間 干濕啰音治愈時間 抗生素使用天數(shù) 住院時間治療組 61 9.12±3.22 12.44±4.67 13.36±5.71 15.81±4.項(xiàng)目 n 17對照組 51 11.27±3.34 15.86±4.19 16.74±4.47 18.16±4.31

2.3 血氧分壓差值比較 兩組治療前PaO2值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療前后觀察組 PaO2差值均數(shù)為(111.9±13.53)mmHg，對照組為(101.6±21.38)mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

肺部感染的內(nèi)科治療方法主要是靜脈使用抗生素、吸痰、霧化祛痰、支氣管舒張劑，以及糾正水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，大部分均能取得很好的療效，但部分病例效果不顯著，多與多重耐藥菌株混合感染、氣道內(nèi)分泌物排出不暢以及抗生素在肺組織病變部位中的分布達(dá)不到最低抑菌濃度等有關(guān)［1］。由于肺部炎癥通常有支氣管黏膜充血、水腫滲出和分泌物排出不暢等因素，以致造成用藥療效不佳，加上吸引吸痰等護(hù)理操作的污染，病原菌可進(jìn)入氣管，增加肺部感染的機(jī)會。

早期采取下呼吸道分泌物進(jìn)行病原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素，是提高難治性肺部感染治愈率的關(guān)鍵。B超引導(dǎo)經(jīng)皮肺組織穿刺活檢所采集的分泌物和肺組織，可作病理檢查、病原體檢查和培養(yǎng)，陽性率較高，是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該檢查有一定的創(chuàng)傷性，偶爾會有較嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］，故在臨床上難以常規(guī)使用。痰液培養(yǎng)和咽拭子培養(yǎng)采取呼吸道標(biāo)本是目前臨床上常用的采樣技術(shù)［3］，但陽性率不高，有一定的污染性。護(hù)理上常用的吸痰管吸痰屬于盲目吸痰，吸氣管內(nèi)分泌物比較困難，深度不夠，難以干凈。纖維支氣管鏡加支氣管肺泡灌洗術(shù)留取的下呼吸道痰液標(biāo)本行培養(yǎng)和藥敏檢查有較高的敏感度，藥敏試驗(yàn)污染少，結(jié)果更可靠，有助于選擇敏感抗生素［4］，可及早開展針對性治療。

采用支氣管鏡進(jìn)行氣管灌洗時，通過反復(fù)灌洗和吸引，能充分引流管腔中的分泌物液，可達(dá)到局部通暢引流、減少細(xì)菌的作用。纖維支氣管鏡下，比較容易清除支氣管里的黏稠分泌物、痰塊、小血塊等，解除中小氣道阻塞;創(chuàng)傷小，抽吸較徹底，排除局部氣道阻塞，改善肺通氣，促進(jìn)肺不張的肺葉復(fù)張，緩解缺氧狀態(tài)，保證了機(jī)體血氧交換。這些都是單純使用抗生素所不能達(dá)到的臨床效果［5］。因此，發(fā)病早期使用纖維支氣管鏡直視下加支氣管肺泡灌洗治療，可充分清除氣道分泌物，同時創(chuàng)傷小、可重復(fù)、可控性強(qiáng)［5］，尤其對因痰液排出形成肺不張患者，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰加肺泡灌洗引流的效果更好。

然而纖維支氣管鏡檢查加支氣管灌洗是有創(chuàng)操作，患者也有一定痛苦，有時會出現(xiàn)感染播散，還有低氧血癥、心律失常、嘔吐等不良反應(yīng)［6］。臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾個問題:①檢查前表面麻醉要充分，可應(yīng)用抗膽堿類藥減少腺體分泌，操作要輕柔，及時表面使用麻醉藥，以避免操作過程中出現(xiàn)劇烈咳嗽而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果;②操作時要求技術(shù)熟練，通常由技術(shù)熟練和有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行;③肺泡灌洗時液體注入速度要均勻、緩慢，每次注入20～30 mL后，即行抽吸，以避免灌洗液溢入其他無炎癥肺段內(nèi)引起感染擴(kuò)散;④術(shù)中給予患者吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別是心率及血氧飽和度，若SaO2≤80%，則立即撤出纖維支氣管鏡，同時給予吸氧，待SaO2＞90%后再重新操作。吸引負(fù)壓應(yīng)該不大于13.3 kPa，間斷吸引，每次吸引時間＜10 s/次，以避免患者缺氧及支氣管黏膜被損傷。⑤操作過程中出現(xiàn)支氣管痙攣時，不要急于退出纖支鏡，防止造成支氣管黏膜壓迫摩擦創(chuàng)傷，應(yīng)加大吸氧濃度，經(jīng)支氣管鏡給予麻醉藥以解除氣道痙攣。

本臨床研究顯示，對于嚴(yán)重的肺部感染患者，特別是分泌物多且難以咳出者，在一般抗炎、平喘等治療基礎(chǔ)上加用支氣管灌洗治療，能顯著提高療效，治愈效果明顯優(yōu)于單純的一般治療。住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)明顯少于常規(guī)治療，咳嗽、咳痰癥狀治愈及肺部干濕啰音消失時間等臨床癥狀的改善亦明顯優(yōu)于常規(guī)治療。治療后兩組患者的血氧分壓均有升高，但治療前后差值改變不顯著。說明在肺部感染治療中，支氣管肺泡灌洗是安全的，氧通氣的改善效果顯著。

綜上所述，在正確分析病情、嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證的情況下，操作規(guī)范輕柔，灌洗前做好充分準(zhǔn)備，使用纖支鏡肺泡灌洗治療肺部感染是安全可行，對改善肺部感染患者的預(yù)后具有重要的意義。

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