曹明明，張爭奇

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，存在著明顯三高（發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高）現(xiàn)象，多數(shù)病人遺留不同程度的軀體和傷殘，因而如何提高腦卒中病人的生活質(zhì)量，已成為腦卒中病人治療的主要目標。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為情緒低落、憂傷或郁悶，是對喪失、失望所產(chǎn)生的負性情緒反應，是目前阻礙卒中病人神經(jīng)功能及日常生活能力恢復的重要因素。腦卒中后31.2%～63.1%的病人可發(fā)生抑郁［1］。PSD對病人恢復健康有消極影響，它降低康復治療的效果，延緩神經(jīng)功能缺損和認知功能恢復，使生活質(zhì)量顯著下降，增長住院時間，明顯增加死亡率。2005年1月—2011年6月我院共收治腦卒中后抑郁癥病人90例，45例采用氟哌噻噸美利曲辛合用馬來酸桂哌齊特注射液（克林奧）聯(lián)合治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦卒中合并抑郁癥病人90例，男48例，女42例，年齡46歲～78歲（54.0歲±9.26歲），均符合1995年全國第四屆腦血管會議通過標準，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診，并符合（CCMD－3）［1］診斷標準：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分＞18分。其中腦梗死60例，腦出血30例，初次腦卒中76例，再次卒中14例。有意識障礙、明顯失語、失認、癡呆及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患及其并發(fā)癥，既往有精神障礙及陽性家族史者除外。按照年齡、性別、神經(jīng)功能缺損評分及HAMD評分隨機配對將所有病人隨機分治療組及對照組，各45例，兩組病人在年齡、性別、疾病種類、抑郁癥的嚴重程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 兩組均給予腦卒中常規(guī)治療及心理治療，心理干預措施是支持性心理治療加認知療法，主要是讓病人充分發(fā)泄情緒，并給予鼓勵、支持、講解腦血管病常識并進行疏導，緩解病人緊張、害怕心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療組使用氟哌噻噸美利曲辛1片，2次/日，克林奧320 mg加入5%葡萄糖250 m L～500 m L靜脈輸注，2周一療程。對照組使用氟哌噻噸美利曲辛1片，2次/日。兩組分別于治療前和治療后8周采用HAMD評定兩組療效。

1.3 評價指標 采用HAMD評定抑郁狀態(tài)，分別于治療前及治療后8周各評定1次，并進行對比分析。HAMD24項評分≥8分為輕度抑郁，≥20分為中度抑郁，≥35分為重度抑郁［2］。記錄治療前后HAMD抑郁評分。于治療前及治療后8周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）以及Barthel（Barthel index，BI）指數(shù)評定病人神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動能力。評分由3名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，對計量資料進行正態(tài)性檢驗，如果符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標準差（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后HAMD、NIHSS及BI評分變化（見表1）

表1 兩組治療前后HAMD、NIHSS、BI評分變化（ ±s） 分

表1 兩組治療前后HAMD、NIHSS、BI評分變化（ ±s） 分

組別 n HAMD NIHSS BI治療組 治療前 4536.03±4.96 8.20±2.25 52.12±14.18治療后4510.21±3.781）2） 4.26±1.941）2） 72.26±14.281）2）對照組 治療前 4536.43±5.28 8.31±2.13 53.28±12.69治療后 4521.68±4.02 6.38±2.08 60.03±13.82與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 不良反應 治療組出現(xiàn)頭痛1例，未影響治療，繼續(xù)用藥后癥狀消失。對照組未見明顯不良反應出現(xiàn)。

3 討 論

卒中后抑郁發(fā)生率為31.2%～63.1%，是影響預后的一項重要因素［1］。腦卒中后抑郁還常伴有認知功能損害［3］，直接影響病人的神經(jīng)功能恢復和生存質(zhì)量［4］。PSD的發(fā)病機制尚不清楚。在卒中后抑郁發(fā)病的生化機制上，有學者認為腦卒中的性質(zhì)、部位與抑郁的發(fā)生無明顯關系，而病程、肢體運動能力及日常生活自理能力與抑郁的發(fā)生有非常顯著的關系［5］。即隨著病程的延長，肢體運動能力及日常生活自理能力的提高，抑郁逐漸好轉(zhuǎn)。多家研究報道均支持腦卒中后抑郁是生物、心理及社會等因素共同作用的結(jié)果［6］。從生物機制角度講，PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學改變有關：因為去甲腎上腺素能和5－羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)到達額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時，可影響區(qū)域內(nèi)的5－羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)通路，導致去甲腎上腺素和5－羥色胺含量下降而導致抑郁。近來有學者利用PET對腦卒中病人的腦代謝進行研究，結(jié)果顯示腦卒中后抑郁病人腦內(nèi)去甲腎上腺素和5－羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)下降，支持本學說。從神經(jīng)解剖機制講，腦內(nèi)病變部位與PSD是否有聯(lián)系仍是最有爭議的問題。最近很多研究未能證實PSD與左半球（或左額葉）受損之間的關系，而認為PSD與功能性抑郁相同。也有研究認為左額葉和雙顳葉局部血流低灌注也與抑郁的發(fā)生有關。從社會心理機制上講，有學者認為卒中后家庭和社會的支持、經(jīng)濟狀況、運動功能、參與家庭和社區(qū)活動能力的改變，以及就業(yè)能力的改變等均可導致病人心理平衡失調(diào)、產(chǎn)生抑郁。氟哌噻噸美利曲辛是兩種活性成分氟哌噻噸和四甲蒽丙胺，大劑量的三氟噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性；而小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5－羥色胺的再攝取作用，提高了突觸間隙的單胺類遞質(zhì)的含量。兩種成分的合劑具有協(xié)同的調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，產(chǎn)生良好的抗抑郁作用［7］?？肆謯W能增強腺苷和環(huán)磷酸腺苷（c AMP）的作用，降低氧耗。能抑制c AMP磷酸二酯酶，使c AMP數(shù)量增加。同時它為哌嗪類藥物，具有弱鈣離子阻滯作用，通過阻止Ca2＋跨膜進入血管平滑肌細胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管擴張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量。克林奧通過提高腦血管的血流量，改善腦的代謝。肢體運動功能的改善及日常生活自理能力的提高為病人增加自信，減輕了抑郁。另一方面，在缺氧環(huán)境下克林奧可選擇性刺激5－HT神經(jīng)元，促進5－HT的產(chǎn)生，從而改善腦卒中導致的抑郁癥狀，提高認知水平，改善人際關系，在心理上找回自我，回歸社會。克林奧既能明顯改善卒中后抑郁狀態(tài)，同時又能緩解神經(jīng)功能缺損，二者相輔相成改善病人預后，提高生命質(zhì)量.兩藥聯(lián)用，療效顯著，副反應小，值得臨床推廣。

［1］吳江.神經(jīng)病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：155；377.

［2］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：403－406.

［3］House A，Dennis M，Warlow C，etal.The relationship between intellectual impairment and mood disorder in the first year after stroke［J］.Psychol Med，1990，20：805－814.

［4］高政，劉啟貴，姜潮.腦卒中后抑郁障礙相關因素分析［J］.中國臨床康復，2002，6（13）：1890－1891.

［5］孫鳳環(huán)，趙明忠.60例腦卒中患者抑郁情緒調(diào)查及相關因素分析［J］.健康及心理雜志，2002，10（4）：312.

［6］高紅，陳靜.腦卒中后發(fā)生抑郁的相關因素［J］.黑龍江醫(yī)學，2002，6（13）：13.

［7］夏鵬飛.黛力新治療急性腦卒中后抑郁癥48例臨床觀察［J］.湖南醫(yī)學，2000，17（5）：372－373.