黎耀榮，周禹雄，劉瑜容

(中山大學(xué)附屬東莞東華醫(yī)院，廣東東莞523120)

直接樹(shù)脂充填鄰牙合面洞時(shí)重建緊密的接觸區(qū)和合理的外形防止食物嵌塞是熱點(diǎn)難點(diǎn)之一，多種成形技術(shù)由此而生［1-2］。目前，以Palodent system為代表的預(yù)成凸度瓣?duì)畋〕尚纹庸涛画h(huán)的成形技術(shù)在多數(shù)的研究中顯示更佳的鄰接觸點(diǎn)緊密度和較接近生理的鄰面外形［1，3］，但在鄰面大面積缺損涉及鄰軸角破壞或臨床牙冠長(zhǎng)或涉及齦下缺損的鄰牙合面洞病例，受固位困難，成形片面積有限等制約，Palodent技術(shù)鄰面重建質(zhì)量的預(yù)見(jiàn)性和穩(wěn)定性不足。本研究旨在開(kāi)發(fā)并初步驗(yàn)證一種可適用于上述復(fù)雜情況的鄰牙合面洞直接樹(shù)脂充填技術(shù)。

1 臨床資料和方法

1.1 材料和儀器

自凝造牙粉、義齒基托樹(shù)脂(Ⅱ型)(自凝牙托水)、紅蠟片、Ivory型環(huán)周成形系統(tǒng)(上海醫(yī)療器械股份有限公司齒科材料廠);齒科硅橡膠印模材(Aquasil，Dentsply Detrey Gmbh，德國(guó))，palodent成形系統(tǒng)(Dentsply Caulk);Prima＆Bond NT粘結(jié)劑EstheX flow流體樹(shù)脂(Dentsply);光固化樹(shù)脂(Charisma，賀利氏古莎齒科有限公司);牙科X光機(jī)(Gendex，Dentsply Italia Gendex Division)。

1.2 臨床資料

選擇一外院反復(fù)行鄰牙合面洞樹(shù)脂充填治療仍食物嵌塞，制洞后鄰面缺損涉及鄰軸角破壞同時(shí)涉及齦下缺損的鄰牙合面洞缺損病例為母本，X線片示牙術(shù)區(qū)齦厚度1.5 mm(曝光時(shí)間0.26 s)。對(duì)母本以硅橡膠多次印模得6組陰模，以紅蠟覆蓋陰模齦緣至齦下3 mm區(qū)間后再灌注自凝樹(shù)脂，最終得有軟性牙齦的鄰牙合面洞樹(shù)脂模型36個(gè)。經(jīng)非實(shí)驗(yàn)參與者檢查，36個(gè)模型排除明顯差異后，隨機(jī)分為A、B、C 3組，并順次編碼，由同一位高年資醫(yī)師實(shí)施直接樹(shù)脂充填修復(fù)。

A組以環(huán)周成形片(Ivroy型)技術(shù)，B組以瓣?duì)畛尚纹?palodent)技術(shù)樹(shù)脂修復(fù)，C組采用改形后Ivory成形片作頸1/3成形加palodent作咬合面2/3成形的雙步成形法樹(shù)脂修復(fù)。雙步成形法技術(shù)與步驟:個(gè)性化裁剪成形片僅保留近齦約1/3 (圖1)。理想固位狀態(tài)為頰側(cè)水平面觀成形片能進(jìn)入鄰面倒凹區(qū)，緊貼治療牙頸部并與水平面夾角約45°呈斜扇狀展開(kāi)，上緣位于鄰牙凸點(diǎn)下并與鄰牙盡量接觸，俯視觀成形片與鄰面牙頸緊貼無(wú)間隙，軸洞壁不受成形片阻擋(圖2)。初次成形樹(shù)脂充填后，鄰面各洞壁和邊緣線完成洞襯，鄰面頸部成形(圖3)。palodent成形片放置無(wú)阻礙，分離環(huán)加壓下不變形(圖4)。

圖1 個(gè)性化裁剪成形片僅保留近齦約1/3

圖2 頰側(cè)觀成形片能進(jìn)入鄰面倒凹區(qū)，牙合面觀成形片與鄰面牙頸緊貼無(wú)間隙

圖3 初次成形樹(shù)脂充填后，鄰面頸部成形

圖4 成形片放置無(wú)阻礙(a);分離環(huán)加壓下不變形(b);樹(shù)脂修復(fù)后頰側(cè)及牙合面觀(c、d)

1.3 方法

術(shù)前定義理想的鄰面形態(tài)，A、B組實(shí)驗(yàn)順次完成后，現(xiàn)場(chǎng)演示和學(xué)習(xí)常規(guī)Iory成形片加palodent雙步成形法樹(shù)脂修復(fù)，再行C組實(shí)驗(yàn)。各實(shí)驗(yàn)組遵循以下充填標(biāo)準(zhǔn):Prima＆Bond NT粘結(jié)劑作洞壁處理，上成形片，EstheX flow流體樹(shù)脂洞襯，Chrisma通用型樹(shù)脂分層固化充填。各實(shí)驗(yàn)組完成樹(shù)脂充填后，紅蠟遮蓋模型分組信息并充分混合后，由一非實(shí)驗(yàn)參與并富有治療經(jīng)驗(yàn)者對(duì)全部模型進(jìn)行充填結(jié)果評(píng)估。

1.4 鄰接關(guān)系重建質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)指標(biāo)為鄰面緊密度和外形。鄰面緊密度以牙線通過(guò)鄰接面的觸覺(jué)作評(píng)級(jí)依據(jù)，評(píng)估簡(jiǎn)化為兩級(jí):臨床可接受(中等阻力以上)和臨床不可接受(無(wú)阻力或低阻力)。鄰接外形以鄰接點(diǎn)與牙間齦谷底距離＜3.5 mm(相當(dāng)于除牙齦厚度后至牙槽嵴頂?shù)木嚯x＜5 mm)作鄰面外形優(yōu)劣分界線，再輔以外形感觀評(píng)估。鄰接面緊密度評(píng)分為0者，無(wú)論外形評(píng)分如何，直接記綜合評(píng)分為0;只有同時(shí)具備鄰接點(diǎn)-齦谷底距離≤3.5 mm和外展隙形態(tài)合理飽滿度兩條件者，外形評(píng)分記為1，余均記為0。最后將兩指標(biāo)結(jié)果綜合為一可量化指標(biāo):綜合質(zhì)量評(píng)分，綜合質(zhì)量評(píng)分=鄰接面緊密度評(píng)分+外形評(píng)分(表1)。

表1 綜合質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，3組間差異用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

3組間鄰接關(guān)系重建質(zhì)量評(píng)分均有顯著性差異(P＜0.05)，雙步成形技術(shù)組修復(fù)獲最高評(píng)分(表2)。

表2 3組鄰接關(guān)系綜合質(zhì)量評(píng)分

3 討論

為控制選擇和混雜偏倚，相關(guān)鄰牙合面洞樹(shù)脂充填技術(shù)、鄰接緊密度和形態(tài)學(xué)研究更常采用以標(biāo)準(zhǔn)樹(shù)脂牙模為對(duì)象的體外模型研究法［2］。模型研究難模擬鄰牙傾斜阻擋、牙齦萎縮致臨床牙冠變長(zhǎng)，病損波及齦下、齦壁外周線呈中央凹兩邊凸類(lèi)“∑”形等復(fù)雜臨床個(gè)性情況，研究結(jié)果的臨床普適意義受限。本研究以單一典型臨床病例樹(shù)脂復(fù)制模型為研究對(duì)象，保持了模型研究對(duì)象同質(zhì)化優(yōu)勢(shì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)臨床高仿真性。

復(fù)雜鄰牙合面洞病損涉及了牙頸(內(nèi)凹區(qū))病損和接觸區(qū)凸度的破壞，理想的修復(fù)需兼顧頸部和鄰接點(diǎn)的修復(fù)，外形近似“C”形。單一應(yīng)用現(xiàn)有成形系統(tǒng)，難以實(shí)現(xiàn)“C”外形恢復(fù)。本研究選擇了具代表性的Ivory成形系統(tǒng)(環(huán)周成形片)加palodent成形系統(tǒng)(瓣?duì)畛尚纹?作基礎(chǔ)系統(tǒng)。半環(huán)狀成形片成形保留了環(huán)狀成形片阻隔軟組織和濕性環(huán)境不易形成懸突［3］的優(yōu)勢(shì)。成形片經(jīng)個(gè)性化裁剪后使除齦壁外各洞壁呈不受成形片阻擋的開(kāi)放狀態(tài)，一方面有利于洞壁的頰或舌鄰角線區(qū)充填樹(shù)脂以縮小窩洞，當(dāng)洞壁薄弱區(qū)充填樹(shù)脂可加強(qiáng)抗力，防止牙體在分離環(huán)作用下出現(xiàn)隱裂紋;另一方面固化光源可更直接最近距離靠近樹(shù)脂材料保證充分固化，實(shí)現(xiàn)頸部無(wú)懸突并個(gè)性化外形。經(jīng)第一步成形，鄰軸角初步恢復(fù)，放置palodent加壓環(huán)時(shí)獲得支撐，避免非預(yù)期的成形片壓縮變形?？紤]成形片材質(zhì)軟而薄，易受壓變形，以多個(gè)棉球多點(diǎn)加壓取代楔子加壓成形片邊緣，palodent成形片與已修復(fù)區(qū)三維貼合實(shí)現(xiàn)雙次充填成形的修復(fù)體平滑過(guò)渡。借助于palodent成形片系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)特性，修復(fù)體觸點(diǎn)區(qū)及觸點(diǎn)上區(qū)實(shí)現(xiàn)緊密接觸，近似生理外形，加強(qiáng)邊緣嵴。雙步成形直接樹(shù)脂充填法基本原理是利用互補(bǔ)手段保全了兩種成形系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，互補(bǔ)缺點(diǎn)，分區(qū)修復(fù)，最終實(shí)現(xiàn)鄰牙合面洞病損的個(gè)性化修復(fù)。

環(huán)周成形片的個(gè)性化裁剪以使其上緣進(jìn)入鄰牙最凸點(diǎn)1 mm以下鄰牙倒凹深度約1 mm為標(biāo)準(zhǔn)，前期試驗(yàn)結(jié)果顯示:此條件下第一次樹(shù)脂成形固化收縮后余留的空間便于后期palodent成形片放置，并保證與一期成形的修復(fù)體貼合。鄰牙傾斜度和凸度對(duì)放置成形片的影響，兩種成形片系統(tǒng)的平滑交接過(guò)渡的影響因素等問(wèn)題還有待進(jìn)一步研究。

正確的鄰接關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［4］，目前鄰接緊密度是評(píng)估鄰接關(guān)系重建質(zhì)量的主流指標(biāo)，但其不能反映鄰接區(qū)外形的修復(fù)質(zhì)量，本研究設(shè)計(jì)了綜合鄰接緊密度加鄰接區(qū)外形綜合質(zhì)量評(píng)分的指標(biāo)，彌補(bǔ)以上缺陷。鄰接緊密度有多種評(píng)估方法［1，5］，但已知個(gè)體間或同個(gè)體不同牙位鄰接緊密度差異大［5］，本研究將鄰接緊密度評(píng)分簡(jiǎn)化為臨床可接受和臨床不可接受兩級(jí)。鄰接區(qū)外形的評(píng)估研究少［3］，考慮為方法學(xué)手段不足，并難以量化評(píng)估。正確的形態(tài)修復(fù)目的是防止食物滯留或水平嵌塞，當(dāng)重建后的鄰接外形具有良好的牙齦乳頭引導(dǎo)生長(zhǎng)作用可認(rèn)為形態(tài)合理。Tarnow提出鄰接點(diǎn)與牙槽嵴頂?shù)木嚯x＜5 mm為牙間乳頭充滿牙間隙必要條件［6］，至今仍為通用標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究選取矢向位置上鄰觸點(diǎn)-齦谷底距離是否≤3.5 mm作鄰接區(qū)外形優(yōu)良與否標(biāo)準(zhǔn)。此方法使評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)量化，易執(zhí)行且偏倚少。是否形成懸突也是常用的鄰接關(guān)系重建質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，但一方面懸突和邊緣缺陷與個(gè)體操作技能熟練度相關(guān)，另一方面本研究選用復(fù)雜病損作模型母本，存在瓣?duì)畛尚纹胖美щy的系統(tǒng)偏倚，故懸突與邊緣缺損暫未納入本研究評(píng)估。

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