帥 強(qiáng) 辛小平 付 星 朱共元

1.河源市源城區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)中心，廣東河源 517000；2.河源市源城區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東河源 517000

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，近年來得到了不斷的普及和推廣，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，涉及的專業(yè)越來越廣。關(guān)于腹腔鏡對(duì)人體影響的研究報(bào)導(dǎo)很多，特別是氣腹壓的問題，因?yàn)閷?duì)患者機(jī)體各方面的的影響較大，探討的較多。本文擬將患者術(shù)前身體狀態(tài)作為一個(gè)研究點(diǎn)，研究在不同氣腹壓下不同身體狀態(tài)患者的呼吸循環(huán)變化情況，旨在進(jìn)一步明確氣腹壓力對(duì)不同身體狀態(tài)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月—2010年12月在院微創(chuàng)中心行腹腔鏡手術(shù)的病人139例，男76例,女63例；年齡12～75歲，65歲以上者58例，平均（47±3.8）歲。其中行膽囊切除68例，胃穿孔10例，闌尾炎切除35例，腹股溝疝經(jīng)腹腔修補(bǔ)8例，卵巢囊腫切除(扭轉(zhuǎn))12例，宮外孕6例。術(shù)前經(jīng)ASA評(píng)級(jí)，I～I(xiàn)I級(jí)者105例，IIIIV級(jí)者34例；術(shù)前BMI男性＞30者12例，女性＞29者19例；有腹部手術(shù)史者17例。139例病隨機(jī)分為兩組，一組為低氣腹壓(10±1)mmHg，一組為高氣腹壓(15±1)mmHg。

1.2 麻醉和氣腹方法

麻醉術(shù)前30min常規(guī)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉，靜脈穿刺輸液并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。緩慢靜脈滴注咪唑安定0.06mg/kg、芬太尼3 ug/kg、異丙酚2mg/kg，維庫溴銨0.1～0.2mg/kg誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)控制呼吸,呼吸頻率12～14次/min,吸呼比1∶2,潮氣量8～10mL/kg，術(shù)中微泵異丙酚芬太尼，間斷給予維庫溴胺維持麻醉。手術(shù)開始后,向兩 組病人腹腔內(nèi)緩慢注入CO2氣體,低氣腹壓組氣腹壓力維持在（10±1）mmHg，高氣腹壓組氣腹壓力控制在(15±1)mmHg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

兩組患者均用美國GE多功能麻醉機(jī)（ZY-9100型）監(jiān)測氣道峰壓(Ppeak)、呼吸末CO2分壓(PETCO2)；用深圳邁瑞 PM9000型多功能監(jiān)測儀監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。分別在氣腹完成后30min記錄各監(jiān)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS12.0 for windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,各組數(shù)據(jù)先行方差齊性檢驗(yàn)，P>0.05為符合t檢驗(yàn)要求，再行組內(nèi)組間數(shù)值t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高氣腹壓對(duì)不同狀態(tài)患者的呼吸循環(huán)的影響

高氣腹壓力情況下，性別、BMI兩組Ppeak的數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而年齡、ASA評(píng)級(jí)、及腹部手術(shù)史等患者的Ppeak數(shù)值變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高氣腹壓情況下，不同身體狀態(tài)患者的PETCO2變化不大；而ASA評(píng)級(jí)對(duì)CVP影響顯著（P<0.05）。

2.2 低氣腹壓對(duì)不同狀態(tài)患者的呼吸循環(huán)的影響

低氣腹壓情況下，只有BMI對(duì)Ppeak、ASA評(píng)級(jí)對(duì)CVP的影響顯著（P<0.05），低氣腹壓對(duì)其它條件患者的呼吸循環(huán)的影響不大。

2.3 不同氣腹壓對(duì)不同狀態(tài)患者的呼吸循環(huán)影響

低氣腹壓情況下，年齡、性別、ASA評(píng)級(jí)及腹部手術(shù)史等患者的Ppeak、PETCO2及CVP均較高氣腹壓患者低，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而只有BMI高的患者在不同氣腹壓情況下的Ppeak不大(P>0.05)(表 1)。

3 討論

1987年mouret進(jìn)行第一例電視腹腔鏡手術(shù)（LC）以后，腹腔鏡手術(shù)的安全性與有效性使腹腔鏡技術(shù)有了飛速的發(fā)展，手術(shù)范圍、病人選擇也越來越廣。LC開展初期的一些手術(shù)禁忌也逐漸放寬。如患者ASA評(píng)分、腹部手術(shù)史等也已不再是手術(shù)的絕對(duì)禁忌了。但是，腹腔鏡手術(shù)氣腹后，由于腹腔內(nèi)壓力的增高，高腹壓對(duì)患者機(jī)體存在客觀的影響。如吳貴龍等[1]的研究患者在不同氣腹壓及不同氣腹時(shí)間下呼吸循環(huán)的變化，結(jié)果顯示長時(shí)間高氣腹壓力情況下，患者有呼吸循環(huán)影響明顯；李珍發(fā)[2]等研究了不同氣腹壓力對(duì)肝功能的影響，顯示高氣腹壓力對(duì)肝功能是存在影響的；曹曉瑩等[3]研究表明長時(shí)間高氣腹壓對(duì)患者的整個(gè)內(nèi)臟灌注都有影響。潘國輝等[4]研究顯示高氣腹壓對(duì)老年患者的呼吸循環(huán)影響明顯。趙剛等[5]則以薈萃分析（meta分析）的方法，通過medline embaseISI及CNKI和萬方等數(shù)據(jù)庫檢索了行腹腔鏡手術(shù)的518例患者數(shù)據(jù)，最終分析顯示低氣腹壓對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)安全性更高，特別是對(duì)一些特殊病人如肥胖、合并有基礎(chǔ)疾病的患者更有優(yōu)勢。

本研究從患者本身?xiàng)l件出發(fā)，根據(jù)患者的術(shù)前一些評(píng)估情況，隨機(jī)選擇高氣腹壓與低氣腹壓力進(jìn)行手術(shù)，在氣腹后30min對(duì)患者的Ppeak、PETCO2、CVP進(jìn)行測量，總的結(jié)果顯示，高氣腹壓狀態(tài)下不同條件患者的Ppeak、PETCO2、CVP均較低腹壓患者的數(shù)值高（P<0.05），顯示高氣腹壓對(duì)患者呼吸循環(huán)的影響明顯，這一點(diǎn)與前面幾位研究者的結(jié)論大體相似，進(jìn)一步證實(shí)了低氣腹壓是腹腔鏡手術(shù)中安全氣腹方式。而根據(jù)患者條件，肥胖患者的氣道壓在高、低氣腹壓情況下均較同組正常體重患者的Ppeak高，可能與肥胖患者的胸廓順應(yīng)性差有關(guān)，也進(jìn)一步顯示肥胖是腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。而ASA評(píng)級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者，在高、低氣腹的情況下其CVP的波動(dòng)均較ASAⅠ～Ⅱ級(jí) 明顯，而ASA評(píng)級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者大多為有基礎(chǔ)性疾病或老年患者，本身存在血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較大，與趙剛等的meta分析結(jié)論相似。研究中男性患者在高氣腹壓時(shí)Ppeak增高明顯，可能與男性患者吸煙，胸腹肌發(fā)達(dá)及胸廓順應(yīng)性有關(guān)，類似結(jié)果未見報(bào)導(dǎo)，結(jié)論有待進(jìn)一步研究。

表1 不同身體狀態(tài)在不同氣腹壓力下呼吸、循環(huán)參數(shù)的變化

綜上所述，雖然腹腔鏡手術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，但高氣腹壓是對(duì)患者的呼吸、循環(huán)影響仍較大。而基礎(chǔ)疾病存在、ASAⅢ～Ⅳ級(jí)、肥胖等因素，在氣腹情況下均存在著呼吸循環(huán)的顯著變化，認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)中的危險(xiǎn)因素。

[1]吳貴龍,朋立超,蔣克泉,等.不同氣腹壓下長時(shí)間CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(3):440-442.

[2]李珍發(fā),何剪太,彭健,等.腹腔鏡手術(shù)術(shù)中氣腹壓對(duì)肝功能的影響,中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(2):131-134.

[3]曹曉瑩,梁偉民,謝致.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹壓和氣腹持續(xù)時(shí)間對(duì)病人內(nèi)臟灌注的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(11):807-810.

[4]潘國輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同CO2氣腹壓對(duì)老年病人呼吸、循環(huán)功能的影響[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,49(4):111-114.

[5]趙剛,高峻,韓殿冰,等.不同氣腹壓下腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效的meta分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,37(6):724-728.