范 萌 李光日 魏 鋒

（沈陽市第四人民醫(yī)院心胸外科，遼寧 沈陽 110031）

近年來，隨著心內(nèi)直視手術(shù)技巧的不斷提高，簡單先天性心臟手術(shù)病死率已經(jīng)減少至最低，減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后并發(fā)癥，并能夠滿足患者強烈的審美要求，已經(jīng)成為心臟外科醫(yī)生逐漸追求的目標(biāo)[2]，我院2009年1月至2011年1月共行右腋下直切口入路不停跳下房間隔缺損矯治術(shù)及室間隔膜部小缺損（室缺直徑＜0.5cm）15例，現(xiàn)將臨床治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例中，男6例，女15例；年齡3～14歲，平均年齡6.2歲；體質(zhì)量12～40kg，平均18.7kg。所有患兒術(shù)前均已經(jīng)明確診斷。其中室間隔膜部缺損（室缺直徑＜0.5cm）6例，繼發(fā)孔房間隔缺損15例。

1.2 手術(shù)方法

患兒取左側(cè)臥位，右上肢曲肘懸吊，分別于腋中線與第三肋交界和腋中線第五肋交界外標(biāo)記，按此兩點連線切開皮膚、游離皮下，縱行切開筋膜層，鈍性分離肌肉與筋膜層后電刀橫行切開肌肉組織，于第四肋間入胸，于隔神經(jīng)前2cm處縱行切開心包，上至主動脈反折處，下至下腔靜脈返折處，將心包分別縫于兩片濕紗布上，紗布懸吊在胸部切口周圍，這樣既能從分暴露主動脈及上下腔靜脈，又可將肺葉隔開以影響操作。建立體外循環(huán)時，上腔靜脈使用直角插管，下腔靜脈顯露較好，插管較易。主動脈插管最好采用直頭插管，插管時可適當(dāng)向上牽拉主動脈根部，這樣可使插管順利進入主動脈腔內(nèi)，而不會產(chǎn)生夾層。全流量循環(huán)后，頭低位20°～30°，即可進行不停跳下心內(nèi)操作，縫補房缺時最后一針需麻醉師協(xié)助膨肺，排空左房氣體，修補小室缺時，可于主動脈根部插入排氣針頭，以排除可能進入主動脈的微小氣栓，一般采取雙“U”字縫合，打結(jié)前膨肺避免氣體進入左室，所有患兒均經(jīng)右房切口。心內(nèi)操作完畢后心包開窗引流，并留置胸腔引流一枚。

2 結(jié) 果

平均體外循環(huán)時間15～26min，全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后血紅蛋白尿2例，切口感染1例；肺膨脹不全3例，經(jīng)治療均痊愈出院。術(shù)后彩超均查無殘余漏，無心包及胸腔積液；術(shù)后住院時間8～14d。

3 討 論

此手術(shù)優(yōu)點：①體外循環(huán)時間短，心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)中僅阻斷上下腔靜脈，不阻斷升主動脈，整個心內(nèi)手術(shù)冠狀動脈保持通暢，維持心臟的持續(xù)血供，有效地減輕心肌缺血和再灌注損傷。②切口位于前鋸肌，背闊肌移行部，肌肉切斷較少，順著胸大肌、前鋸肌的間隙分開即可進胸；同時也不需要將其他胸壁肌肉、肋骨切斷，開胸、關(guān)胸過程簡單。切口遠(yuǎn)離乳腺及前胸肌肉組織，使其發(fā)育不受影響，美容效果好，尤其是皮膚切口隱于腋下，患者右臂下垂即可掩蓋住切口；③避免因縱劈胸骨而導(dǎo)致的胸廓發(fā)育異常，明顯減輕了患者身體及精神負(fù)擔(dān)；④正中切口術(shù)后關(guān)胸需鋼絲固定，腋下直切口無需鋼絲固定，體內(nèi)不遺留金屬異物，提高患兒術(shù)后的生活質(zhì)量。

不足之處：①小切口手術(shù)術(shù)野暴露稍差，腋下切口手術(shù)操作有難度。需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握手術(shù)技巧，有較豐富的臨床經(jīng)驗，以確保手術(shù)的安全性，避免為了小切口而出現(xiàn)并發(fā)癥[1]；②由于術(shù)中心臟不停跳，心臟內(nèi)回血較多，心內(nèi)引流加強可導(dǎo)致較多的血細(xì)胞破壞，術(shù)后發(fā)生血紅蛋白尿的幾率較大；③由于病例多選擇為小兒，術(shù)后不能主動咳嗽排痰，導(dǎo)致術(shù)后肺不張，肺內(nèi)感染概率較大；④此切口皮下脂肪相對較多，術(shù)后較易發(fā)生脂肪液化，切口感染，另外術(shù)后留置胸引管導(dǎo)致疼痛的幾率要大于胸部正中切口。我們的體會。該切口適合房缺、膜周部小室缺等病變位于心臟右方，手術(shù)操作時間短的患者，而心臟左上方的病變，尤其是右心室流出道以遠(yuǎn)部位的操作有一定的困難。對于診斷不明確需術(shù)中探查決定術(shù)式，室缺較大，需補片修補，心內(nèi)復(fù)雜畸形，手術(shù)操作時間較長，胸膜粘連嚴(yán)重等患者者，均不宜采用此切口[2]。

[1]王東進,吳清玉,楊秀濱,等.右腋下直切口在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2007,14(6):468-470.

[2]Doll N,Walther T,Falk V,et al.Secundum ASD closure using a right lateral minithoracotomy: fi ve year experience in 122 patients[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1527-1531.