宋存峰 刁 克 楊 磊 徐慶詳 張 斌 (聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 聊城 252000)

急性頸內(nèi)動脈(ICA)閉塞多發(fā)生在動脈粥樣硬化狹窄的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性ICA閉塞，從而導(dǎo)致急性腦梗死，是最嚴(yán)重的腦血管病之一，如不積極治療其后果往往是嚴(yán)重的，甚至危及病人生命，常規(guī)靜脈溶栓往往難以使閉塞血管完全再通，即使靜脈溶栓后血管暫時(shí)恢復(fù)供血，但術(shù)后再閉塞可能性很大，但介入方法可以很好地使閉塞血管再通率提高，術(shù)中球囊擴(kuò)張和支架成形術(shù)在一定程度上解決了血管溶通后再閉塞的問題。本文擬回顧分析介入治療急性ICA閉塞病人的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2011年2月我院經(jīng)全腦血管造影證實(shí)為急性ICA閉塞癥接受介入治療的病人11例，其中男7人，女4人，年齡54～71(平均64.9)歲。其中ICA起始部急性閉塞8例，ICA顱內(nèi)段急性閉塞3例;伴有意識障礙7例，合并抽搐3例，顱內(nèi)有部分代償5例。篩選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤75歲;②發(fā)病6 h內(nèi)，其臨床癥狀及體征支持為頸動脈系統(tǒng)腦卒中發(fā)作;③顱CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度灶改變;④腦功能缺失癥狀體征持續(xù)存在超過1 h，依據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕病情均為重型;⑤數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞，且該閉塞血管可解釋臨床神經(jīng)功能缺失癥狀，⑥近3個月無手術(shù)、出血等病史;⑦征得患者家屬同意。

1.2 方法 入院均先行顱腦CT檢查:如有梗死灶或出血灶全部排除。①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)﹑凝血四項(xiàng)、病毒標(biāo)志物檢查，心肺功能評價(jià)。②手術(shù)過程:患者平臥于造影臺上，如患者煩躁不安則靜脈應(yīng)用地西泮(安定)。常規(guī)進(jìn)行消毒﹑鋪洞巾，進(jìn)行股動脈穿刺，置入動脈鞘，進(jìn)行全身靜脈肝素化，全腦血管造影，了解顱內(nèi)血管循環(huán)、代償情況，找出責(zé)任血管，置入指引導(dǎo)管于頸動脈，神經(jīng)介入微導(dǎo)絲試通過閉塞處，微導(dǎo)管通過微導(dǎo)絲帶動通過閉塞處，通過微導(dǎo)管造影，了解遠(yuǎn)端血管情況，微導(dǎo)管置于血栓閉塞處，必要時(shí)微導(dǎo)管置于顱內(nèi)血管，應(yīng)用尿激酶通過微導(dǎo)管進(jìn)行動脈內(nèi)接觸溶栓，首先應(yīng)用尿激酶10萬U，5 min內(nèi)通過微導(dǎo)管給藥，繼續(xù)應(yīng)用尿激酶1萬U/min通過導(dǎo)管內(nèi)注入血栓處，最大量100萬U，閉塞處溶通后如顯示有殘余重度狹窄(狹窄≥70%)，則進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，植入后復(fù)查造影，了解顱內(nèi)血管情況。術(shù)中見ICA起始部閉塞8例，顱內(nèi)段閉塞3例，其中應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)5例，支架成形術(shù)4例，1例ICA起始部閉塞單純給予動脈溶栓術(shù);術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制血壓2～3 d，平均血壓＜130/95 mmHg，監(jiān)測生命體征變化，進(jìn)行抗血小板﹑抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h復(fù)查腦CT。術(shù)中血管溶栓前后再通情況;溶栓后24 h、14 d進(jìn)行神經(jīng)功能、臨床療效評定。

1.4 血管再通標(biāo)準(zhǔn) 綜合Gonner和Jahan標(biāo)準(zhǔn)。Gonner再通分級標(biāo)準(zhǔn):0級:無變化;1級:栓子移動，但無相應(yīng)的血液灌注改善;2級:部分再通并有＜50%缺血區(qū)灌注;3級:完全或接近完全再通，缺血區(qū)完全恢復(fù)灌注。Jahan將0和1級合稱為不成功再通，2和3級合稱為成功再通。

1.5 臨床療效評價(jià) 按第四屆全國腦血管病會議制定的神經(jīng)功能缺失評分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕病情分型;以神經(jīng)功能缺損積分值的減少(功能改善)、總的生活能力狀態(tài)來評定治療后24 h、14 d治療效果，分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化、惡化、死亡。以基本痊愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步計(jì)算有效率。

2 結(jié)果

2.1 血管再通情況 7例成功再通，4例不成功，血管再通率達(dá)63.63%。其中1例ICA起始部閉塞病人則是通過導(dǎo)管機(jī)械再通ICA起始部，再通后ICA顱內(nèi)段及顱內(nèi)血管血栓彌漫顯影，給予溶栓后血管顯示良好，但溶栓后殘余狹窄比較重，術(shù)中給予ICA支架成形術(shù)。另1例ICA起始部閉塞病人給予溶栓再通后球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中應(yīng)用尿激酶100萬U后造影見顱內(nèi)血管只是部分顯影，此病人術(shù)后第2天復(fù)查腦CT示有小梗死灶。但在術(shù)后14 d復(fù)查腦CTA示:ICA起始部狹窄消失，且顱內(nèi)血管顯示良好。

2.2 不良反應(yīng) 介入治療后24～48 h復(fù)查腦CT示:1例梗死并滲血，1例顱內(nèi)血腫，1例大面積腦梗死。

2.3 治療后神經(jīng)功能缺失評分病情分型和臨床療效評定 治療24 h后，神經(jīng)功能缺失評分病情分型輕、中、重型分別為1、7、3例，治療14 d后分別為6、2、3例。治療24 h后，臨床療效顯著進(jìn)步5例、進(jìn)步2例、無變化4例，有效率63.6%，治療14 d后，臨床療效基本痊愈6例、效顯著進(jìn)步1例、進(jìn)步1例、無變化2例、死亡1例，有效率72.72%。

3 討論

ICA急性閉塞癥主要是由于動脈粥樣硬化所引起，其主要危險(xiǎn)是血流突然阻斷而導(dǎo)致其供血區(qū)腦缺血缺氧壞死，如果患者ICA供血區(qū)血管無別的血管代償，則患者可出現(xiàn)完全性腦卒中，傳統(tǒng)治療方法病死率高達(dá)16% ～55%，僅有2% ～12%預(yù)后較好〔2〕，對于保守治療的急性ICA閉塞病人，生存下來的往往遺留有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，此類患者預(yù)后主要取決于Wills環(huán)的前、后交通動脈等側(cè)支是否開放和早期ICA再通。Wang等〔3〕報(bào)道，6例采用導(dǎo)絲穿過閉塞處，應(yīng)用微導(dǎo)管對大腦中動脈(MCA)栓塞進(jìn)行動脈溶栓，之后應(yīng)用支架治療ICA狹窄，取得良好療效。本組病例中對其中5例也采取同樣方法，取得很好療效。與靜脈溶栓相比，介入性動脈溶栓極大提高了閉塞血管處藥物局部濃度，使血管再通率明顯提高，本組病例溶栓后又積極給予支架成形術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)，很好地恢復(fù)了原來血管供血區(qū)供血，有效避免了溶栓后殘余狹窄再次閉塞。

本結(jié)果與國外報(bào)道〔4〕基本相符，神經(jīng)功能缺損評分明顯減少反映了閉塞血管再通后缺血半暗帶區(qū)域神經(jīng)功能恢復(fù)，從而也說明介入治療積極有效。8例ICA起始部急性閉塞病人中2例給予溶栓再通后支架成形術(shù)，這2例中1例術(shù)后第2天復(fù)查腦CT示顱內(nèi)血腫。分析出現(xiàn)顱內(nèi)血腫原因:此病人ICA閉塞是在其術(shù)前重度狹窄基礎(chǔ)上形成的急性閉塞，術(shù)中造影此病人Wills環(huán)沒開通，且ICA供血區(qū)無明顯皮層支代償。術(shù)后病人出現(xiàn)煩躁，ICA急性閉塞，再通后處于高灌注狀態(tài)，且可能累及了豆紋動脈，這些因素增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。此病人經(jīng)治療后，癥狀漸好轉(zhuǎn)。另1例為溶栓后給予球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后第2天復(fù)查腦CT示梗死后滲血，考慮:腦梗死后栓塞動脈栓子碎裂、溶解或遠(yuǎn)端血管麻痹擴(kuò)張使栓子隨血流移向血管遠(yuǎn)端，造成血管再通，此時(shí)遠(yuǎn)端梗阻區(qū)血管已發(fā)生缺血性病變，血管通透性增加使血液外滲，在正常血壓下也可造成血管破裂出血，導(dǎo)致出血性腦梗死發(fā)生〔5〕;其中1例則是通過導(dǎo)管機(jī)械再通ICA起始部，再通后ICA顱內(nèi)段及顱內(nèi)血管充滿血栓顯影，給予溶栓后血管顯示良好，但溶栓后殘余狹窄比較重，術(shù)中給予支架成形術(shù)。術(shù)后病人恢復(fù)良好，此例病人充分顯示了介入動脈溶栓的優(yōu)點(diǎn)。在給予溶栓術(shù)后球囊擴(kuò)張術(shù)病人中有1例給予溶栓后球囊擴(kuò)張術(shù)，此例病人術(shù)后第2天復(fù)查腦CT有小梗死灶。但這例病人在應(yīng)用100萬U尿激酶后造影見顱內(nèi)血管只是部分顯影，當(dāng)時(shí)分析血栓沒完全溶解，溶栓效果可能差，但術(shù)后病人癥狀恢復(fù)較好，在其術(shù)后14 d復(fù)查腦CTA示ICA起始部狹窄消失，且顱內(nèi)血管顯示良好。綜合分析此病人其ICA起始部急性閉塞為夾層形成可能性大所致，顱內(nèi)血管CTA顯示顱內(nèi)血管通暢良好為體內(nèi)殘存尿激酶繼續(xù)起作用且患者本身纖溶系統(tǒng)作用致殘余血栓溶解。在ICA起始部急性閉塞病人中1例由于患者家屬拒絕球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，只是單純給予動脈溶栓。術(shù)后仍遺留有殘余重度狹窄，但患者最終癥狀漸趨恢復(fù)，14 d后神經(jīng)功能評定基本痊愈。另1例ICA起始部閉塞病人微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管皆通過閉塞處，但通過微導(dǎo)管造見遠(yuǎn)端血管未見顯影，終未能溶通;此例病人造影發(fā)現(xiàn)通過后循環(huán)皮層支部分向ICA供血代償，術(shù)后病人恢復(fù)較慢，遺留嚴(yán)重殘疾。

對于ICA顱內(nèi)段閉塞的3例病人，其中1例給予溶栓后支架成形術(shù)，術(shù)后患者癥狀漸趨恢復(fù)，14 d評定為基本痊愈。而另2例未能溶通，患者癥狀恢復(fù)較差。其中1例造影未見明顯側(cè)支代償，術(shù)后因大面積腦梗死致水腫腦疝死亡，此例病人也從側(cè)面反映對急性ICA閉塞病人，如不及時(shí)再通閉塞血管，病人預(yù)后極差。另1例ICA顱內(nèi)段閉塞未溶通病人造影見通過后循環(huán)皮層支有部分代償，但最終恢復(fù)也不是很理想，14 d后神經(jīng)功能評定為進(jìn)步。

分析4例溶栓未通病人，其中3例考慮其閉塞后累及區(qū)域較大，新鮮血栓延伸至遠(yuǎn)端，無側(cè)支循環(huán)，其溶栓時(shí)間窗超過3 h，其血栓可能伴有部分機(jī)化，從而導(dǎo)致血栓不易被溶解閉塞血管無法再通。但術(shù)后14 d兩例病人意識障礙消失，神志轉(zhuǎn)清，考慮與其自身代償機(jī)制、體內(nèi)殘留尿激酶及自身纖溶作用使部分血管恢復(fù)供血有關(guān)。而其中1例未通病人造影見其前交通動脈開放，閉塞側(cè)MCA及大腦前動脈通過前交通動脈顯影，術(shù)中通過對側(cè)大腦前動脈A1段應(yīng)用尿激酶，患者術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn);分析該患前交通動脈應(yīng)已開放，閉塞側(cè)為顱內(nèi)小血管血栓形成所致。

綜上，介入治療ICA急性閉塞是一種有效值得探索的方法。動脈溶栓主要并發(fā)癥為顱內(nèi)出血、缺血再灌注損傷和血管再閉塞。顱內(nèi)出血是動脈內(nèi)溶栓主要并發(fā)癥，出血與很多因素有關(guān)，如治療時(shí)間窗、應(yīng)用溶栓藥物劑量、溶栓后是否存在高灌注、是否累及豆紋動脈等。本組顱內(nèi)出血1例，與其報(bào)道相符;但溶栓后對殘余狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)或支架成形術(shù)很好地解決了術(shù)后血管再閉塞的問題。本組病例未出現(xiàn)術(shù)后溶通血管再次閉塞病人。

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