薛素芳， 馬 欣， 賈建平

隨著影像學(xué)技術(shù)如核磁共振和數(shù)字減影腦血管造影的廣泛應(yīng)用，累及靜脈竇的腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷正確率不斷提高。然而對(duì)于單純皮層靜脈血栓形成(isolated cortical vein thrombosis，ICoVT)，因其臨床上相對(duì)少見(jiàn)，臨床與影像表現(xiàn)不同于通常的靜脈竇血栓形成，醫(yī)生對(duì)其特征缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，使得其診斷上仍很困難。

本文報(bào)道2例ICoVT患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)［1～22］報(bào)道的47例ICoVT患者資料，對(duì)其病因、臨床影像學(xué)特點(diǎn)以及治療和預(yù)后進(jìn)行歸納，旨在為本病早期診斷和及時(shí)治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

例1，男，26歲，患者入院前4d突發(fā)四肢抽搐，頭部向右扭轉(zhuǎn)，雙眼向右側(cè)凝視，伴有意識(shí)喪失和舌咬傷，持續(xù)約1min緩解。之后患者感左側(cè)前額部鈍痛，伴惡心未嘔吐，無(wú)肢體無(wú)力及麻木，在外院曾行頭部CT示“腦出血”給予“甘露醇”脫水治療頭痛略緩解，后頭痛程度加重且擴(kuò)展至右顳部。發(fā)病前1d患者有腹瀉脫水病史。入院查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，眼底檢查無(wú)視乳頭水腫、眼底靜脈擴(kuò)張等情況。入院后腰穿示壓力175mmH2O，細(xì)胞數(shù)及生化檢查正常，未見(jiàn)細(xì)菌、抗酸桿菌及隱球菌。血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、自身免疫性疾病標(biāo)志物(抗核抗體、抗ENA抗體譜、抗dsDNA)和易栓狀態(tài)篩查(血漿蛋白酶S和C水平、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、狼瘡抗凝物、血清心磷脂抗體、血清同型半胱氨酸水平)均未見(jiàn)異常。入院后復(fù)查頭部CT示右額葉皮層局限高密度影;頭部MRI示:右側(cè)額葉內(nèi)條索狀短T1短T2信號(hào)影，在矢狀位T1加權(quán)像臨近層面可見(jiàn)管狀高密度血栓皮層靜脈影(見(jiàn)圖1);MRA示:右側(cè)額頂部淺靜脈較對(duì)側(cè)減少;DSA示:右側(cè)額部皮層靜脈較左側(cè)減少，且發(fā)現(xiàn)一星芒狀異常血管影(見(jiàn)圖2)。

例2，女，31歲，患者入院前15d開(kāi)始間斷頭痛，位于左顳部，無(wú)惡心、嘔吐，入院前3d出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，答非所問(wèn)及幻覺(jué)，入院前2d出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭部CT及MRI示“左側(cè)顳頂后葉大片狀異常信號(hào)”給予脫水降顱壓、抗血小板、抗凝等治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?；颊甙l(fā)病時(shí)為產(chǎn)后第2天，既往體健。入院查體:嗜睡，記憶力及計(jì)算力減退，不完全感覺(jué)性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)肢體Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體腱反射活躍，雙側(cè)病理征均陰性，頸抵抗，頦胸3橫指，克氏征陽(yáng)性，布氏征陰性。腰穿示壓力高＞300mmHg，細(xì)胞數(shù)正常，生化、糖、氯正常，蛋白增高186mg/dl，未見(jiàn)細(xì)菌、抗酸桿菌及隱球菌。血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、自身免疫性疾病標(biāo)志物(抗核抗體、抗ENA抗體譜、抗dsDNA)和易栓狀態(tài)篩查(血漿蛋白酶S和C水平、血漿抗凝血酶Ⅲ活性、狼瘡抗凝物、血清心磷脂抗體、血清同型半胱氨酸水平)均未見(jiàn)異常。入院后頭部CT示:左側(cè)頂葉出血性梗死;頭部MRI示:左側(cè)頂葉出血性梗死，在矢狀位T1加權(quán)像病灶邊緣可見(jiàn)管狀高密度血栓皮層靜脈影(見(jiàn)圖3);MRA示:除右側(cè)橫竇先天發(fā)育不良外，未見(jiàn)明顯異常;DSA示:左側(cè)頂部皮層靜脈截?cái)嗾?，右?cè)皮層靜脈未見(jiàn)異常(見(jiàn)圖4)。

圖1 例1:頭部MRI T1加權(quán)像矢狀位:右側(cè)額葉內(nèi)局限性短T1高信號(hào)，臨近層面可見(jiàn)管狀高密度皮層靜脈血栓影(箭頭所示)

圖2 例1:DSA:右側(cè)額部皮層靜脈(左圖)較左側(cè)(右圖)減少，且發(fā)現(xiàn)一星芒狀異常血管影(箭頭所示)，考慮為靜脈代償血管影

圖3 例2:頭部MRI T1加權(quán)像矢狀位:左側(cè)頂葉出血性梗死，病灶邊緣可見(jiàn)管狀高密度血栓的皮層靜脈影(箭頭所示)

圖4 例2:DSA:左側(cè)頂部皮層靜脈截?cái)嗾?左圖，箭頭所示)，右側(cè)皮層靜脈未見(jiàn)異常(右圖)

2 討論

皮層靜脈血栓形成多見(jiàn)于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成時(shí)，血栓逆行進(jìn)展波及皮層靜脈的情況，而ICoVT由于沒(méi)有靜脈竇的參與，以及皮層靜脈數(shù)目、大小和位置變異比較大，常規(guī)的CT和MRI檢查不容易發(fā)現(xiàn)，僅見(jiàn)于個(gè)案或小樣本的病例報(bào)告。到目前為止，尚未有人對(duì)ICoVT的病例特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，因此本文結(jié)合診治的2例病例并回顧了文獻(xiàn)報(bào)道的47例病例，對(duì)其病因、臨床影像學(xué)特點(diǎn)以及治療和預(yù)后進(jìn)行歸納總結(jié)。

在此49例患者中，男性16例，女性33例;發(fā)病年齡14～75歲，以中青年為主，18～45歲之間發(fā)病占70．6%。急性(1w內(nèi))起病為37例(75．5%)，亞急性(1w～1個(gè)月)起病為12例(24．5%)。癥狀主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作33例(67．3%)、局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀22 例(44．8%)、頭痛 19 例(38．8%)、不同程度的意識(shí)障礙6例(12．2%)、認(rèn)知功能減退4例(8．1%)、精神異常2例(4．1%)。首發(fā)癥狀以癲癇發(fā)作最多 21例(42．8%)，其次為頭痛 17(34．7%)和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀 7例(14．2%)。神經(jīng)科查體大多顯示沒(méi)有明顯的陽(yáng)性體征或有輕微局灶神經(jīng)損害體征。49例患者中20例提供了眼底檢查，僅有5例出現(xiàn)視乳頭水腫。因此從本組資料可以總結(jié)出ICoVT一些臨床特點(diǎn):(1)發(fā)病年齡為青狀年，女性多見(jiàn);(2)急性或亞急性起病多見(jiàn);(3)臨床表現(xiàn)較輕，以癲癇發(fā)作、頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn);首發(fā)癥狀也以癲癇發(fā)現(xiàn)最多;多數(shù)缺乏全腦癥狀和顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn);體格檢查可無(wú)陽(yáng)性體征或體征少且輕微;(4)少數(shù)患者臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的情況。這些特點(diǎn)提示我們即使缺少腦靜脈竇血栓形成常見(jiàn)癥狀體征時(shí)，亦要想到ICoVT的可能性;當(dāng)臨床表現(xiàn)較重提示靜脈竇受累而未發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓的證據(jù)時(shí)，也要關(guān)注是否是ICoVT的情況。

49例患者中有47例提供了病因分析，其可能的病因及誘因包括:口服避孕藥5例(10．6%)，自發(fā)或醫(yī)源性低顱壓 5例(10．6%)，圍產(chǎn)期 2例(4．3%)，其中1例合并蛋白酶C抵抗，潰瘍性結(jié)腸炎1例，腫瘤及化療1例，手術(shù)1例，嚴(yán)重腹瀉脫水1例，而不明原因的包括23例(48．9%)。這與報(bào)道的靜脈竇血栓形成的誘因及病因相一致［23］。值得一提的是，雖然自發(fā)性或醫(yī)源性低顱壓并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成也偶見(jiàn)報(bào)道［24］，其機(jī)制認(rèn)為是低顱壓造成了腦組織包括腦靜脈的易位和損傷以及血流速度減慢，從而造成易栓狀態(tài)，但在這組資料里為數(shù)并不少見(jiàn);另外文獻(xiàn)顯示炎癥性腸道疾病與血栓性事件具有一定的相關(guān)性［25］，其具體機(jī)制不明，本組資料中發(fā)現(xiàn)1例潰瘍性結(jié)腸炎合并ICoVT的患者［3］。了解這些少見(jiàn)的病因及誘因，能夠提醒臨床醫(yī)生在診斷過(guò)程中想到此病的可能性。

49例患者中28例提供了CT檢查結(jié)果，4例未發(fā)現(xiàn)明顯的異常。10例出現(xiàn)皮層靜脈血栓的直接征象即高密度束帶征、繩索征，其中3例僅表現(xiàn)為高密度血管征而無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn);間接征象表現(xiàn)為局限性腦溝內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血8例;皮層及皮層下的出血性梗死7例;局限到大片狀大小不等的低密度水腫5例;局限性皮層內(nèi)出血2例。文獻(xiàn)報(bào)道MRI常規(guī)成像上信號(hào)與血栓形成的時(shí)間有相關(guān)性，一般急性期(0～5d)在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào);亞急性期(1w～15d)在T1和T2加權(quán)像上均為高密度的條索樣或管樣高密度血管征，因?yàn)門2加權(quán)像上腦脊液信號(hào)的影響，T1加權(quán)像較T2加權(quán)像更容易識(shí)別;慢性期在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等或略高信號(hào)。而最近應(yīng)用的梯度回波T2加權(quán)成像(GRE-T2*WI)對(duì)所有時(shí)期的皮層血栓均敏感，呈現(xiàn)低信號(hào)［26］。49例患者均進(jìn)行了MRI常規(guī)檢查，其中32例顯示出ICoVT的直接征象，表現(xiàn)為T1加權(quán)像高密度28例，等密度2例，低密度1例;T2加權(quán)像上高密度4例，等密度3例，低密度5例。49例患者中17例還進(jìn)行了 GRE-T2*WI成像，有15例顯示出ICoVT直接征象，表現(xiàn)為低信號(hào)條索狀血管影。除以上直接征象外，間接征象表現(xiàn)為出血性梗死信號(hào)16例，靜脈性梗死信號(hào)14例，局限性腦溝內(nèi)或腦回異常信號(hào)13例，局限性水腫3例。22例患者進(jìn)行了MRV或CTV檢查，大多數(shù)沒(méi)有明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，僅5例患者顯示與對(duì)側(cè)相比，皮層靜脈缺失，2例顯示皮層靜脈迂曲不規(guī)則，呈現(xiàn)截?cái)喱F(xiàn)象，1例顯示皮層靜脈節(jié)段性狹窄。20例患者進(jìn)行了DSA檢查，7例患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常，皮層靜脈充盈不規(guī)則和截?cái)?例，皮層靜脈缺如和或伴有周圍皮層靜脈的擴(kuò)張和代償?shù)漠惓Ｑ苡?例，全腦循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)3例。從本組資料來(lái)看，ICoVT影像學(xué)表現(xiàn)有以下特點(diǎn):(1)影像學(xué)表現(xiàn)可以差異比較大，既可以表現(xiàn)為范圍較大的出血性梗死或水腫，也可表現(xiàn)為局限性皮層水腫或出血、局限性腦溝內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至僅出現(xiàn)血栓靜脈的直接征象;(2)盡管CT或MRI上血栓直接征象表現(xiàn)可能很不突出，仔細(xì)分析影像信息，注意輕微和細(xì)節(jié)之處，可以幫助提高診斷;(3)由于皮層靜脈先天性個(gè)體之間差異比較大，加之血栓累及的范圍以及代償情況不同，除了GRE-T2*WI成像有很高的陽(yáng)性率外，其他的單一手段(包括DSA)都不能達(dá)到很滿意的診斷效果，因此有條件情況下，對(duì)懷疑ICoVT的患者，盡可能進(jìn)行GRE-T2*WI成像檢查，如果沒(méi)有條件進(jìn)行此成像，聯(lián)合多種影像學(xué)檢查手段可以提高診斷準(zhǔn)確率。

49例患者中有45例患者資料提供了治療及預(yù)后情況，其中42例進(jìn)行了抗凝治療(3例并血腫清除手術(shù)，1例合并溶栓治療)，其中36例在數(shù)天～數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)正常，3例留有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，2例因血栓進(jìn)展至靜脈竇而出現(xiàn)臨床癥狀的加重后穩(wěn)定，1例因合并敗血癥死亡;3例患者未進(jìn)行特殊治療(2例因?yàn)榘Y狀輕微，1例因有禁忌證)，隨訪顯示完全恢復(fù)正常。因此本組資料提示大多數(shù)患者應(yīng)用抗凝治療后預(yù)后良好，這可能與皮層靜脈之間存在豐富的吻合代償有關(guān)。但是需要注意的是，也有少數(shù)患者病情加重或者血栓會(huì)從皮層靜脈血栓進(jìn)展到靜脈竇而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)加重［4，6，26］，因此也需要臨床醫(yī)生早期及時(shí)識(shí)別ICoVT并予重視。

綜合上述，ICoVT病因多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，在臨床上遇到相應(yīng)的情況要考慮到ICoVT的可能性，仔細(xì)分析影像資料，采用多種影像檢查手段相結(jié)合，可以提高診斷的正確率。充分重視并及時(shí)使用肝素抗凝治療，一般預(yù)后良好。

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