徐 飛 曾鐘德

（貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550000）

雷正榮教授是貴陽中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，臨床擅長治療內(nèi)科消化系統(tǒng)病癥，兼通婦、兒、皮膚疾患。筆者有幸從師侍診，現(xiàn)舉例應(yīng)用清肝和胃湯治療反流性食管炎（肝胃郁熱兼濕熱互結(jié)型）病案1則。

1 三因制宜與選方用藥

雷師在選方用藥時著重從重慶地區(qū)的氣候特點及飲食文化出發(fā)考慮。重慶人性格熱情豪爽耿直，耿直的性格中也是暴躁易怒的一個方面?！额惤?jīng)》曰“忿怒傷肝”，情緒激動則肝失疏泄，氣郁日久則化火，橫逆犯胃，形成肝胃郁熱證。臨床表現(xiàn)以肝胃不和，升降失調(diào)多見。重慶位于四川東南盆地底部周邊丘陵地帶，四面環(huán)山，水網(wǎng)密布，四季濕度大，特別是夏季高溫、高濕度、溫差小、持續(xù)時間長，稱為長江流域兩大“火爐”之一，又有“霧都”之稱。每年多見云遮霧罩，多霧多濕，濕氣彌漫。從氣候上，構(gòu)成了“濕”與“熱”的顯著特點。飲食方面，重慶人喜食火鍋、涼菜冷飲，具有“火”、“涼”的飲食習(xí)慣。二者交相雜合，燥熱、濕食從口入，形成“濕”和“熱”。朱丹溪指出，“南方地土卑弱，濕熱相火為病甚多”，“六氣之中，濕熱為病，十居八九”（《格致余論·序》）。盛夏火鍋本可燥濕溫中助運，但稍有不宜者，則濕熱蘊結(jié)，內(nèi)蓄難解，易于津傷化燥，即“壯火食氣”，“炅則氣泄”，陽氣泄越，形成氣津兩傷。如此內(nèi)外火與濕相因互果，循環(huán)往復(fù)，構(gòu)成顯著的肝胃郁熱、濕熱互結(jié)的火爐山城病因特點。雷師認為，濕雖為六淫之一，且唯有濕邪為有形之物，其他外邪多依附于濕，濕祛則他邪無所依附，隨濕而去。

2 清肝和胃湯方義

清肝和胃湯組方為烏梅（炒炭）、藿香、法半夏、白術(shù)、黃連、干姜、吳茱萸、細辛、白芍、柴胡、枳實、白及、烏賊骨、蒲公英、生石膏、知母、炙甘草。

方中烏梅炒炭，《湯液本草》謂“治一切惡瘡肉出，以烏梅燒為末，杵末敷”，指出烏梅炭在臨床上的作用和應(yīng)用，即“炒炭存性”。烏梅有較廣泛的抗菌作用，特別是抗幽門螺桿菌（Hp）的作用，可能與所含枸櫞酸和蘋果酸有關(guān)［1］。烏梅制炭的目的主要是通過加熱干燥，易于保存及更容易煎出藥效，降低其酸性，以免生用傷筋損齒，適合臨床應(yīng)用，并通過制炭提高澀性，達到增加收斂止血生肌的作用［2］，促進食道、胃黏膜損傷修復(fù)。烏梅中主要含有有機酸、萜類、甾醇類、氨基酸、糖類、揮發(fā)油、脂類等成分。藥理研究表明［3］，用傳統(tǒng)炒炭法和烘箱烘炭法所得的烏梅炭水煎液都具有顯著的止血作用，能明顯縮短小鼠的出血、凝血時間，而生烏梅水煎液卻無此作用，說明烏梅炒炭收斂止血生肌是有科學(xué)道理的。藿香、法半夏、白術(shù)散結(jié)降逆除濕，行氣理氣而不傷胃，為臣藥。蒲公英清熱解毒而不傷陰，并且有消炎、止酸作用，烏賊骨制酸止痛，兩藥合用，其止酸功能可代替H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵等止酸藥。白及的黏附性，可有效保護食道黏膜，達到黏膜保護作用，而枳實古有“長肌肉”之說。研究表明［4］白及能顯著縮短凝血時間及凝血酶原時間，加速紅細胞沉降率。并且保護胃黏膜，能明顯減輕由鹽酸引起的胃黏膜損傷，但對胃液分泌量、胃液總酸度均無明顯影響。枳實熱水提取物對乙醇和阿司匹林大鼠潰瘍模型有抑制作用，具有顯著減少胃液分泌量及降低胃蛋白酶活性的作用［4］。所以，枳實合白及能促進炎癥部位愈合，代替膠體鉍等胃黏膜保護劑。烏梅炒炭、白及、枳實共同達到收濕斂瘡生肌，推陳致新的作用。黃連、干姜、吳茱萸寒熱并用，調(diào)平陰陽、通降氣機、抑酸降逆，并且黃連為抗Hp的高度敏感藥物［5］。細辛辛苦走竄，可下氣辛散溫通。柴胡味苦平、旋轉(zhuǎn)心腹腸胃中結(jié)氣，推陳致新。白芍、柴胡為藥對，共奏疏肝斂陰之功效，為佐藥，生石膏配知母清熱瀉火解毒，為治胃熱常用藥對，尤其善瀉胃火而不傷胃陰；黃連清熱解毒，以助石膏、知母清熱瀉火之力，炙甘草調(diào)和諸藥；綜觀全方，體現(xiàn)了理氣、降逆、清熱，除濕，達到了調(diào)暢氣機而促進中焦升清降濁。

臨床上雷師對于胃鏡檢查有炎癥損傷，如糜爛等，中藥治療后臨床癥狀雖然消失，但也應(yīng)鞏固療效一段時間、直到復(fù)查胃鏡炎癥損傷修復(fù)為止。清肝和胃湯是老師對于火爐山城肝胃郁熱、氣津兩傷，濕熱兩蓄發(fā)病特點的探索治療，也是對南方卑下、氣熱、暑濕環(huán)境下內(nèi)傷疾病因地論治規(guī)律的一種探索。

3 驗案舉例

王某，男性，38歲。2009年4月13日就診。胃脘部燒灼疼痛，伴反酸反復(fù)發(fā)作4年?；颊呓?年來經(jīng)常上腹部或胸骨后熱痛，每年發(fā)作10余次，未曾系統(tǒng)檢查，每發(fā)作時自服奧美拉唑及多潘立酮，病情緩解后即停藥，嚴重時伴食道燒灼感，惡心嘔吐，食少納呆，食后加重?，F(xiàn)患者上述癥狀再現(xiàn)，夜12：00許痛甚，伴隨胃脘脹痛，竄及兩脅，每因情志因素而加重，矢氣后胃脘部脹痛略減輕、口干苦、大小便正常。胃鏡檢查見胃及食管黏膜輕度糜爛，組織活檢上皮變性壞死，未見腫瘤及潰瘍，符合反流性食管炎。察其脈弦數(shù)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃。此乃情志不暢，肝失疏泄，肝郁不舒，郁而化熱日久化火，火熱之性急迫，火氣克犯胃土，嗜食辛辣吸煙，進而導(dǎo)致胃失和降。辨證為肝胃郁熱兼濕熱互結(jié)，治以清肝和胃、辛開苦降。擬以清肝和胃湯：烏梅6 g（炒炭），烏賊骨 10 g，蒲公英 30 g，藿香 10 g，法半夏 10 g，白術(shù) 10 g，枳實10 g，白及 10 g（研末沖服），黃連 6 g，干姜 3 g。吳茱萸 6 g，細辛6 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，生石膏 30 g，知母 10 g，甘草 10 g。5 劑，每日1劑，水煎飯前服。二診（4月18日）：服藥3劑后嘔吐即止，燒灼感減輕，察其仍燒灼感，食少納呆，脘脅滿悶、口干苦、大小便正常，診其舌質(zhì)紅，苔薄稍黃，脈弦細。此胃氣稍和，經(jīng)疏肝降氣，燥濕清熱治療后，肝氣條達，濕熱去，胃降則和。肝臟生理功能得以恢復(fù)，對胃的抑制作用減弱，故食道燒灼、脘脅滿悶諸癥減輕，但患者臟腑功能受損日久，需繼續(xù)治療以求進一步改善。效不更方，再服5劑。三診（4月23日）：胃脘脹滿、灼痛、嘈雜悉減，察其夜12時許仍痛，食少，口干，前日出現(xiàn)大便干燥，診其舌紅少津，苔少，脈細。雷師分析，患者仍有入夜痛甚，夜間11：00～1：00屬子時，病位在肝膽，此乃由于患者憂思氣結(jié)，阻礙肝膽木氣升發(fā)，郁而化熱，另有食少，口干，大便干燥，舌紅少津，苔少，脈細等胃陰虧虛之象。慮其病已4年，久病傷陰，辨為胃陰不足、肝胃郁熱證，治應(yīng)益胃養(yǎng)陰、解郁清熱。故加北沙參、麥冬、石斛、天花粉等益胃生津之品，同時在給以補氣養(yǎng)陰藥的同時稍加行氣藥丹參，方顯靈動之性，以免加重氣郁。因濕已除，故去藿香、法半夏、白術(shù)、蒲公英。藥用：北沙參30 g，麥冬10 g，石斛10 g，天花粉 10 g，烏梅 6 g（炒炭），烏賊骨 10 g，枳實 10 g，白及 10 g（研末沖服），黃連 6 g，干姜 3 g，吳茱萸 6 g，細辛 6 g，白芍 10 g，柴胡10 g，生石膏30 g，知母10 g，丹參 3 g。5劑。每日 1劑，水煎飯前服。藥后舌苔退凈，諸癥消失，囑其戒煙、節(jié)制飲食。2個月后復(fù)查胃鏡示胃及食管黏膜正常。

［1］曾莉萍.崔秀琴中藥對幽門螺桿菌的體外聯(lián)合抗菌實驗［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，3（2）：54-55.

［2］許臘英，劉芬，毛維倫，等.烏梅古今炮制演變探討［J］.湖北中醫(yī)雜志，2003，25（3）：51-54.

［3］李景麗，宋忠興，袁武會，等.正交試驗法優(yōu)選烏梅炭的炮制工藝［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（8）：1218-1219.

［4］周改蘭，王麗.中藥枳實白及治療胃十二指腸球部潰瘍20例臨床報告［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（5）：78-79.

［5］吳靜，王克霞.中藥制劑體外抑殺幽門螺桿菌的研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2006，17（4）：32-33.

［6］雷正榮.不同形態(tài)飼料對慢性胃炎模型大鼠胃黏膜修復(fù)及胃組織結(jié)構(gòu)的影響［J］.中國藥業(yè)，2005，14（6）：28-29.