范明月，張 哲，蔣國(guó)卿，王炯妹

卒中后抑郁（PSD）是發(fā)生在腦卒中后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜心身相關(guān)疾病，其典型臨床表現(xiàn)除心境低落、興趣喪失、思維遲緩、自我評(píng)價(jià)過(guò)低等精神癥狀外，還包括軀體不適，涉及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等多種復(fù)雜癥狀。中醫(yī)把PSD歸屬于“郁證”、“臟躁”、“百合病”等范疇，并根據(jù)不同臨床表現(xiàn)辨證施治。氣陰兩虛是PSD的主要本虛證型，合并血瘀者不在少數(shù)，故益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通脈在PSD的治療中占重要地位。選用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通脈之中成藥益心舒膠囊聯(lián)合米氮平治療PSD（氣陰兩虛兼血瘀證）20例，取得良好效果?，F(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 60例病例系河北省中醫(yī)院2011年10月—2012年5月神經(jīng)內(nèi)科門診及住患者，隨機(jī)分為益心舒膠囊聯(lián)合米氮平組（20例）、米氮平組（20例）及對(duì)照組（20例）。聯(lián)合用藥組男11例，女9例；年齡47歲～77歲（63．4±10．6）歲；抑郁病程71d～80d（72．0d±7．8d）；缺血性卒中13例，出血性卒中7例；既往有高血壓病15例，高脂血癥12例，糖尿病10例，冠心病16例。米氮平組男10例，女10例；年齡49歲～76歲（65．2歲±14．2歲）；抑郁病程73d～79d（72．0d±6．8d）；缺血性卒中17例，出血性卒中3例；既往有高血壓病15例，高脂血癥12例，糖尿病13例，冠心病11例。對(duì)照組男7例，女13例；年齡43歲～70歲（61．1歲±10．2歲）；抑郁病程73d～78d（74．0d±3．8d）；缺血性卒中18例，出血性卒中2例；既往有高血壓病16例，高脂血癥17例，糖尿病7例，冠心病12例。3組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 診斷及病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 腦卒中及抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議“各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)”制定，根據(jù)本研究需要，主要選擇腦出血和腦梗死。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）制定。

1．2．2 抑郁程度標(biāo)準(zhǔn) 全部患者同時(shí)接受Hamilton抑郁量表（HAMD）評(píng)分（24項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)），≥20分即表示患者有輕－中度抑郁。

1．2．3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）掃描確診首發(fā)腦卒中患者；符合中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁為首發(fā)，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）＞17分；既往無(wú)腦器質(zhì)性疾病和精神病史；既往無(wú)濫用藥物、酒精史；無(wú)藥物過(guò)敏，嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及其他嚴(yán)重精神障礙；能定期來(lái)院隨訪；患者或家屬簽署知情同意書(shū)；排除有意識(shí)障礙或失語(yǔ)者。

1．2．4 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)氣陰兩虛兼血瘀證，主癥：情緒低落，興趣喪失，樂(lè)感缺乏。次癥：頭暈，胸悶，氣短，神疲，乏力，自汗，納差，胃脘不適，失眠，口干。舌象、脈象：舌質(zhì)淡暗紅、紫暗紅或有淤點(diǎn)淤斑；苔少或剝或無(wú)苔，脈細(xì)弱或沉澀。見(jiàn)主癥和次證2項(xiàng)，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。

1．3 治療方法 3組均給予常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、穩(wěn)定血壓、調(diào)節(jié)血脂、腦血管藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、理療和康復(fù)治療。聯(lián)合用藥組給予益心舒膠囊（貴州信邦制藥股份有限公司，批號(hào)Z52020038），每次3粒，每日3次，聯(lián)合米氮平（華裕無(wú)錫制藥有限公司，批號(hào)H20041656，商品名派迪生）30mg，每晚頓服。米氮平組僅給予米氮平30mg，每晚頓服。對(duì)照組僅給予安慰劑膠囊。3組治療療程均為8周。

1．4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià) 卒中后抑郁患者既有抑郁癥狀的變化，又有神經(jīng)功能的變化，目前無(wú)公認(rèn)的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用反映抑郁程度的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及反映神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（SSS）、日常生活活動(dòng)量表Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）變化情況來(lái)判斷其對(duì)抑郁癥狀和神經(jīng)功能的影響。上述指標(biāo)治療前及治療后4周、8周各評(píng)定1次，并觀察指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，不良反應(yīng)。

1．5 安全性評(píng)價(jià) 對(duì)治療中患者的各種不適主訴以及觀察到的不良反應(yīng)進(jìn)行描述性記錄和評(píng)價(jià)，并分別于治療前后各檢查1次血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 3組患者臨床抑郁癥狀療效（見(jiàn)表1）

表1 3組患者臨床抑郁癥狀療效

2．2 3組患者HAMD、SSS和BI結(jié)果 3組患者治療4周、8周HAMD、SSS評(píng)分均較治療前有下降，BI較治療前提高（P＜0．05）；與米氮平組及對(duì)照組比較，聯(lián)合用藥組HAMD、SSS評(píng)分下降和BI增高更明顯（P＜0．05）。詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者HAMD、SSS和BI評(píng)價(jià)結(jié)果（±s）分

表2 3組患者HAMD、SSS和BI評(píng)價(jià)結(jié)果（±s）分

HAMD SSS BI對(duì)照組 治療前組別 n 20 23．4±2．8 15．5±6．2 32．9±7．1治療后4周 20 19．5±2．31） 13．6±3．61） 33．3±6．5治療后8周 20 13．8±1．91） 11．2±3．11） 43．5±7．31）米氮平組 治療前 20 29．6±2．9 17．7±6．4 33．7±7．0治療后4周 20 17．5±2．01） 13．1±5．31） 39．9±7．21）治療后8周 20 8．6±1．71） 10．2±5．71） 50．6±8．21）聯(lián)合組 治療前 20 27．6±2．6 16．9±6．0 34．6±7．7治療后4周 20 11．3±2．11）2） 12．3±4．81）2） 47．1±7．41）2）治療后8周 20 5．6±1．81）2） 9．3±6．41）2） 65．3±9．21）2）與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對(duì)照組、米氮平組同期比較，2）P＜0．05

2．3 安全性檢查 3組患者治療前后血尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖均無(wú)明顯變化。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組PSD患者的HAMD、SSS評(píng)分及BI也隨時(shí)間變化逐步降低和增高。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［1］PSD有一定的自然緩解趨勢(shì)，其原因可能和神經(jīng)再生、神經(jīng)功能代償以及神經(jīng)功能的恢復(fù)，生理、心理漸趨平衡等因素有關(guān)，但還有待于進(jìn)一步深入研究。

卒中后抑郁可影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，并增加腦血管疾病的死亡率，其發(fā)病率多集中在30%～50%［2］。發(fā)病機(jī)制涉及生物、社會(huì)、心理等多個(gè)層面，從神經(jīng)生物學(xué)角度出發(fā)，PSD的發(fā)生與患者中樞和外周5－HT、NE水平低下密切相關(guān)。臨床上常用治療的藥物有：選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、去甲腎上腺素和5－羥色胺回收抑制劑（SNRI）及去甲腎上腺素能和特異的5－羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）。本研究采用的米氮平是一種強(qiáng)效的去甲腎上腺素能和特異性5－羥色胺能抗抑郁劑，通過(guò)阻斷α2受體，米氮平增加NA釋放，從而刺激α1受體興奮，使5－HT釋放增加，同時(shí)米氮平阻斷α2異位受體也促進(jìn)5－HT的釋放增加。米氮平還阻斷5－HT2、5－HT3受體，對(duì)重度抑郁和明顯焦慮、睡眠障礙的患者效果不錯(cuò)［3］。但臨床上單一運(yùn)用米氮平出現(xiàn)的副反應(yīng)如口干、思睡、體重增加等使許多患者在治療中半途而廢，考慮本研究中的患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，導(dǎo)致氣血營(yíng)陰暗耗，心失所養(yǎng)，久病多虛多瘀，本研究選用益氣養(yǎng)陰，活血化瘀的益心舒膠囊來(lái)改善患者的臨床癥狀。益心舒膠囊由生曬參、丹參、麥冬、黃芪、川芎、五味子、山楂7種中藥組成，益氣養(yǎng)陰以治其本，活血化瘀以治其標(biāo)，共奏扶正祛邪之效。方中丹參、生曬參為君藥，補(bǔ)氣復(fù)脈，活血通絡(luò)，寧心安神；麥冬、黃芪、川芎為臣藥，益氣養(yǎng)陰，行氣活血；五味子、山楂為佐藥，可斂氣生津。故益心舒膠囊可明顯改善患者氣短、乏力、頭暈、精神萎靡等癥狀。益心舒膠囊聯(lián)合西藥米氮平可有效改善患者抑郁癥狀，減少不良反應(yīng)，比單一西藥起效快，可明顯提高患者治療的依從性，加快神經(jīng)功能的康復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，PSD屬于“卒中”與“郁證”合并范疇，“郁證”為“卒中”之變證，就其病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家將其歸入“郁證”范疇。腦卒中的中醫(yī)病理基礎(chǔ)多為肝腎陰虛，基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。郁證的發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，病理基礎(chǔ)以氣機(jī)郁滯不暢為先，與心、肝關(guān)系最為密切。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心主神明，心藏神，為君主之官、五臟六腑之大主，腦為元神之府，腦為髓海，與腎密切相關(guān)。PSD患者雖有各種復(fù)雜的臨床癥狀，但心神失養(yǎng)致情緒低落為其核心癥狀。

PSD與心腦的關(guān)系不容忽視，在今后的研究中，還需要大樣本觀察總結(jié)。發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療PSD不僅能產(chǎn)生協(xié)同作用，還可減少不良反應(yīng)，提高患者耐受性，改善患者日常生活活動(dòng)能力，從遠(yuǎn)期來(lái)講，可增加患者回歸社會(huì)的比例。

［1］Astrom M，Adolfsson R，Asplund K．Major depression in stroke patients：A 3－year longitudinal study［J］．Stroke，1993，24：976．

［2］Whyte EM，Mulsant BH．Post stroke depression：Epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］．Biol Psychiatry，2002，52（3）：253－264．

［3］Gorman JM．Mirtazapine：Clinical overview［J］．J Clin Psychiatry，1999，60（17Suppl）：9－13．