曹其運(yùn)

河南省汝陽縣中醫(yī)院兒科，河南洛陽 471200

1 概述

病毒性腸炎是寒冷季節(jié)嬰幼兒腹瀉的主要類型，主要病原是輪狀病毒、星狀病毒、諾沃克病毒、杜茹病毒等，全年均可發(fā)病，以每年11月—次年1月為高發(fā)期，患者多為6～24個月嬰幼兒，1歲以內(nèi)者約占半數(shù)，4歲以后少發(fā)，是造成嬰幼兒營養(yǎng)不良，生長發(fā)育障礙的主要原因之一。

2 發(fā)病機(jī)制

各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞上復(fù)制，使細(xì)胞發(fā)生空泡變性和壞死，受累的腸黏膜上皮細(xì)胞脫落，遺留不規(guī)則的裸露病變，致使小腸黏膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。同時，發(fā)生病變的腸黏膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足且活性降低，食物中糖類消化不全或滯留在腸腔內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機(jī)酸，使腸液的滲透壓增高。微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，水和電解質(zhì)進(jìn)一步喪失[1]。另外病毒還能夠誘導(dǎo)腸壁液體分泌增加和滲出增加，共同造成大量腹瀉。

3 藥物治療

嬰幼兒病毒性腹瀉屬自限性疾病，尚無特異藥物治療，如何防止水電解質(zhì)紊亂，減輕癥狀，縮短病程，是治療追求的目標(biāo)。針對嬰幼兒腹瀉發(fā)病的機(jī)制，在藥物治療上，廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了大膽的探索，取得了一定成效，現(xiàn)將近年來的藥物治療情況綜述如下。

3.1 抗病毒治療

3.1.1 利巴韋林 是通過阻止病毒復(fù)制而達(dá)到清除病毒的作用，但在臨床治療觀察中其療效并不顯著，并且有消化道及骨髓抑制的不良反應(yīng)。 用法：10～15mg/(kg·d),靜滴或口服[2]。

3.1.2 雙嘧達(dá)莫 抑制二氧嘧啶核甙通過細(xì)胞膜進(jìn)入FL細(xì)胞，并能選擇性的抑制病毒RNA合成而抑制病毒復(fù)制，發(fā)揮抗病毒作用。另外，雙嘧達(dá)莫尚能影響前列腺素的代謝，從而使腸道活動減慢，分泌減少，增加腸道對水和電解質(zhì)的吸收，有利于腸道功能的恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全有效[3]。用法：3～5mg/(kg·d)，分 2～3 次口服，療程 3～5d。

3.1.3 干擾素 系廣譜抗病毒藥，是一組由單核淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型蛋白質(zhì)，具有多種生物活性。在臨床應(yīng)用中并不直接殺傷或抑制病毒，而是通過誘導(dǎo)靶器官細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制病毒的復(fù)制；同時還可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴

3.1.4 西咪替丁 是一種免疫調(diào)節(jié)劑，與組胺競爭被抑制的T淋巴細(xì)胞膜上H2受體，激活T淋巴細(xì)胞，提高T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率，調(diào)整CD4/CD8比值，增強(qiáng)免疫反應(yīng)，發(fā)揮對病毒的清除作用，還能增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性。同時，西咪替丁阻斷H2受體，抑制組胺等炎性介質(zhì)釋放，減輕腸粘膜水腫，促進(jìn)絨毛修復(fù)，恢復(fù)吸收功能，具有止瀉功能[5]。 用法：20mg/(kg·d)靜滴或分 2～3次口服，療程5d。

3.1.5 免疫球蛋白制劑 有人用口服人類初乳中提取的抗HRV或從抗輪狀病毒雞蛋中提取的IgA，靜脈輸注靜脈丙種球蛋白的方法治療輪狀病毒感染，取得一定療效，但費(fèi)用昂貴，臨床使用受到一定限制。

3.1.6 中成藥制劑 喜炎寧注射液，炎琥寧粉針劑，熱毒寧注射液，莪術(shù)油等。

另外，黃芪注射液、穿琥寧注射液、雙黃連注射液等均有應(yīng)用于治療嬰幼兒病毒性腹瀉腹瀉的報道，取得較好療效。

3.2 粘膜保護(hù)劑

3.2.1 堿式水楊酸鉍 可減少腸道的分泌物，對嬰幼兒無害，能有效減少大便量，縮短腹瀉時間。對水楊酸過敏患兒及發(fā)生水痘和流行性感冒患兒避免使用，防止過敏及瑞氏綜合征發(fā)生。

3.2.2 蒙脫石散 是天然的吸附性物質(zhì)，能吸附腸道病毒、細(xì)菌和毒素；本藥不被腸道吸收，不進(jìn)入血液循環(huán)，不改變食物在腸道的運(yùn)行，不影響葡萄糖和氨基酸的吸收，適用于小兒急性腹瀉，效果好，無明顯不良反應(yīng)，是公認(rèn)的治療小兒急性腹瀉療效肯定的藥物。 用法：口服，<1 歲,1.0g/次，3 次/d;～3 歲，1.5g/次，3 次/d;>3 歲，1.5g/次，4 次/d，連用 3～5d。

白陶土、果膠、活性白土和活性炭不能用于嬰幼兒腹瀉和脫水的治療。

3.3 微生態(tài)制劑

主要為益生菌，具有胃腸道上皮細(xì)胞屏障功能，促進(jìn)抗感染免疫反應(yīng)和抑制炎癥免疫反應(yīng)作用。臨床常用制劑有：雙歧三聯(lián)活菌片、雙歧四聯(lián)活菌片等原籍菌制劑和枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌散、酪酸梭菌片等共生菌制劑。

3.4 鋅劑的應(yīng)用

世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會最近建議，對急性腹瀉患兒應(yīng)每日給予元素鋅 20mg（＞6個月），療程 10～14d，＜6個月以下嬰兒10mg/d，可縮短病程，同時也可減少再次患腹瀉的機(jī)會[12]。

3.5 抑制腸道分泌水電解質(zhì)的藥物

3.5.1 消旋卡多曲 腸道內(nèi)的腦啡肽可激活腸道內(nèi)阿片受體，降低腸黏膜CAMP水平，從而抑制腸液過度分泌。消旋卡多曲對胃腸道蠕動和腸道基礎(chǔ)分泌無明顯影響，幾乎不引起便秘，無服用限制，可用于小兒腹瀉，對兒童是一種安全有效的止瀉藥，并可在24～48h內(nèi)控制腹瀉[13]。適用于1月以上小兒。用法：口服，<9月，10mg/次，3 次/d;～2.5 歲，20mg/次，3 次/d；>2.5 歲，30mg/次，3次/d。

3.5.2 氯丙嗪 通過抑制小腸腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)磷腺苷生成減少，減少腸黏膜分泌，促進(jìn)腸道吸收水分，減輕腹瀉程度；抑制中樞多巴胺受體，減少嘔吐，阻斷α受體使血管擴(kuò)張，改善腸道血液循環(huán)，亦有助于受損腸粘膜的修復(fù)[14]。用法：0.5mg/kg,3次/d口服，連用3～5d。

3.5.3 異丙嗪 屬抗組織胺藥，能拮抗解除組按對為腸道平滑肌的收縮、痙攣及充血作用，減輕腹痛癥狀；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而起到鎮(zhèn)靜、止吐作用；通過抑制前列腺素的分泌和釋放，減少小腸平滑肌的蠕動及腸液分泌，間接促進(jìn)葡萄糖和鈉的吸收，并能迅速補(bǔ)充人體所需的葡萄糖，修復(fù)腸黏膜刷狀緣病變，在直接促進(jìn)水、糖和鈉的吸收，達(dá)到快速止瀉的目的[15]。用法：0.5～1mg/kg,3次/d口服，連用3～5d。

3.5.4 硝苯吡啶 是鈣拮抗劑，阻止鈣離子內(nèi)流而抑制腸黏膜主動分泌過程，促進(jìn)回腸、結(jié)腸對水分的吸收，同時解除平滑肌痙攣，降低腸腔內(nèi)壓力，抑制組胺等化學(xué)性遞質(zhì)的釋放，達(dá)到止瀉、止痛的功能。臨床應(yīng)用能緩解癥狀，縮短病程[16]。用法：0.5～1mg/(kg·d)，分2～4次口服，療程2～4d。

另外吲哚美辛可減輕發(fā)熱、疼痛等毒血癥的全身癥狀。口服吸收迅速而安全，藥物半衰期長，作用持久[17]。用法：0.5～1mg/kg,3次/d口服，療程3～5d。阿司匹林也可以達(dá)到治療腹瀉的目的，尤其是對輪狀病毒感染所致腹瀉為佳。

3.6 抗動力藥物

洛哌丁胺、復(fù)方地芬諾酯是這類藥物的代表藥，能降低腸道轉(zhuǎn)運(yùn)速度，提高腸道儲水能力，減少大便量和縮短腹瀉時間。常引發(fā)一些不良反應(yīng)，如昏睡、昏迷和呼吸抑制，禁用于2歲以下兒童，2歲以上兒童慎用。

3.7 促進(jìn)腸黏膜修復(fù)藥物

3.7.1 葉酸 是DNA合成的必要物質(zhì)，小兒腹瀉時營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收障礙，葉酸相對缺乏，補(bǔ)充葉酸能促進(jìn)腸黏膜刷狀緣上皮細(xì)胞再生，加速小腸黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)，加速腸黏膜修復(fù)，恢復(fù)小腸功能，增加消化吸收功能達(dá)到止瀉目的。另外，葉酸還具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫功能，有助于增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[18]。用法：1mg/(kg·d),分 3 次口服，連用 3～5d。

3.7.2 復(fù)方氨基酸 小兒復(fù)方氨基酸滲透壓為525mosm/L顯著高于血漿滲透壓，靜脈輸注后可在一定程度上升高血漿滲透壓，進(jìn)一步是腸壁滲透壓增高，增加水和電解質(zhì)的吸收。以上種種機(jī)制協(xié)同作用，使得腸功能恢復(fù)更快，腹瀉癥狀緩解的時間縮短[19]。用法：0.5～1.5g/(kg·d),靜滴，連用 2～5d。

3.7.3 谷氨酰胺 是人體非必須氨基酸，可有其他氨基酸合成，是腸黏膜細(xì)胞代謝必須的營養(yǎng)物質(zhì)。在疾病狀下其需要量增大，而其濃度降低，腸黏膜萎縮變短，腸功能受損。適量的谷酰胺氮芥的腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)可以使絨毛高度和表面積更快修復(fù)，降低腸黏膜的通透性和增強(qiáng)腸免疫功能，維持腸黏膜屏障有助于慢性腹瀉的痊愈[20]。 用法：口服，<1 歲，500mg1 次/d；>1 歲，500 mg/次,2 次/d。

以上藥物從不同方面、不同環(huán)節(jié)發(fā)揮治療作用，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇和搭配，以期達(dá)到理想效果。

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