孫鶯歌 毛 萍

莊河市婦幼保健院，遼寧大連 116400

腹腔內(nèi)出血是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，臨床表現(xiàn)主要是急性下腹痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血壓下降甚至于休克等癥狀。婦科腹腔內(nèi)出血中尤其以異位妊娠和卵巢破裂發(fā)生率高，出血性輸卵管炎和子宮穿孔也是導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血的原因。近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)病率和死亡率都有上升的趨勢(shì)，其他疾病發(fā)病率也逐漸增高，應(yīng)該引起我們足夠的重視?，F(xiàn)對(duì)該院回顧性的分析10年357例急性腹腔內(nèi)出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自1991-2011年共收治婦科腹腔內(nèi)出血急診入院病人357例。其中異位妊娠共282例，占78.99%。卵巢破裂動(dòng)43例，占12.04%。出血性輸卵管炎和子宮穿孔分別為27、5例，所占的比例分別是7.56%、1.4%。

1.2 診斷和鑒別診斷

1.2.1 疾病史 357例病患均有急腹癥病史，其中以輸卵管妊娠破裂和卵巢囊腫破裂最為顯著，經(jīng)常出現(xiàn)突發(fā)性的撕裂樣痛，其次是出血性輸卵管炎和子宮穿孔。輸卵管妊娠患者中有高達(dá)96%的患者有32～96 d的停經(jīng)史。卵巢破裂有10%有停經(jīng)史（月經(jīng)周期延長(zhǎng)）。出血性輸卵管炎12例最近3個(gè)月內(nèi)有宮腔內(nèi)操作，且多數(shù)有發(fā)病熱史。而子宮穿孔都有宮腔操作史。

1.2.2 體征 大部分異位妊娠和卵巢破裂出血量較大，大多數(shù)病人都有不同程度的貧血，伴有面色蒼白、脈搏快而細(xì)、血壓下降、冷汗和四肢冷等休克體征，其中有39.15%病人入院時(shí)呈休克狀態(tài)。而出血性輸卵管炎則很少有休克表現(xiàn)。全部出血性輸卵管炎、子宮穿孔和75%的異位妊娠破裂和卵巢破裂都伴有有反跳痛。

1.2.3 婦科檢查 異位妊娠破裂、卵巢破裂、出血性輸卵管炎和子宮穿孔的大部分病人的婦科檢查都有陰道后穹窿飽滿、宮頸舉痛或者搖擺痛等癥狀。異位妊娠破裂和黃體破裂的大部分病人在患側(cè)可觸及附件有壓痛和包塊，出血性輸卵管炎和子宮穿孔則很少觸及附件包塊。

1.2.4 輔助檢查 ①B超：異位妊娠患者有70%進(jìn)行了B超檢查。其中90%的患者發(fā)現(xiàn)盆腹腔有液性暗區(qū),60%的病患者一側(cè)可見(jiàn)不規(guī)則包塊回聲。卵巢破裂的患者有35例進(jìn)行了B超檢查,都有不同程度的盆腹腔液性暗區(qū),有27例發(fā)現(xiàn)同側(cè)附件有包塊。②后穹窿穿刺：宮外孕患者有90%做了陰道后穹窿穿刺,其中95%的病人抽出了暗紅色不凝血;另有10%的病人做了腹腔穿刺，有一半的病人抽出了不凝血，而對(duì)于那些穿刺沒(méi)有抽出不凝血的病人，因病情較為嚴(yán)重而進(jìn)行了急診，發(fā)現(xiàn)這類病人的腹腔內(nèi)有較多的凝血塊。出血性輸卵管病人100%抽出了不凝血，但這類病人抽出的血液多是淡紅色。卵巢破裂和子宮穿孔的病人也是100%抽出了不凝血，且血液顏色鮮紅。③血常規(guī)檢查：異位妊娠和黃體破裂都有血色素下降的情況發(fā)生，少部分異位妊娠、卵巢破裂和多數(shù)的出血性輸卵管炎、子宮穿孔有白細(xì)胞升高的現(xiàn)象④HCG：95%的異位妊娠破裂病人尿HCG陽(yáng)性,出血性輸卵管炎尿HCG陰性，10%的黃體破裂病人尿HCG陽(yáng)性或者可疑陽(yáng)性。

1.3 處理方法

根據(jù)病人的實(shí)際情況，依據(jù)病變的性質(zhì)和部位，有327例進(jìn)行了急診剖腹探查術(shù)，有30例進(jìn)行保守治療，都獲得成功。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠

147例經(jīng)剖腹探查有輸卵管妊娠破裂，都進(jìn)行了患側(cè)輸卵管切出手術(shù)。輸卵管妊娠流產(chǎn)180例，其中術(shù)中探查見(jiàn)活動(dòng)性出血160例，進(jìn)行了輸卵管切除手術(shù)，無(wú)活動(dòng)性出血者20例，進(jìn)行了局部病灶清理縫合術(shù)，患側(cè)輸卵管得到保留。

2.2 卵巢黃體囊腫破裂

43例黃體囊腫破裂出血在200～1 800 mL之間,平均輸血90 mL。有24例采取了破裂口縫合止血方法，破口較大且組織較脆，不容易進(jìn)行縫合止血的11例患者，進(jìn)行了卵巢楔形切除手術(shù)。

2.3 出血性輸卵管炎

剖腹探查患者22例，可見(jiàn)雙側(cè)或者一側(cè)輸卵管腫脹、出血，并傘端流有暗紅色血液，不容易和輸卵管妊娠流產(chǎn)進(jìn)行區(qū)別。腹腔內(nèi)出血在100～2 200 mL之間，15例進(jìn)行了患側(cè)輸卵管切除手術(shù)，另有7例出血較少，并清理腹腔積血時(shí)未見(jiàn)活動(dòng)性出血，得以保留雙側(cè)輸卵管。

2.4 子宮穿孔

5例剖腹見(jiàn)子宮側(cè)壁或者前壁等不同部位有穿孔現(xiàn)象，3例并有小腸多次穿孔，出血在500～3 500mL之間，進(jìn)行子宮修補(bǔ)和腸修補(bǔ)。

2.5 保守治療

27例異位妊娠、7例卵巢黃體破裂和7例出血性輸卵管炎因明確診斷之后病情不嚴(yán)重，在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行保守治療獲得成功。

3 討論

婦科內(nèi)出血中，異位妊娠所占的比例較大，本文占80.11%，而且發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)。異位妊娠停經(jīng)史、腹痛和不規(guī)則陰道留學(xué)等三種癥狀聯(lián)合出現(xiàn)，再綜合出現(xiàn)昏厥、休克、尿HCG(+)、穿刺后穹窿及腹腔抽出不凝血、B超檢查腹腔內(nèi)液性暗區(qū)、附件不均勻包塊等癥狀，可基本確診為異位妊娠。

卵巢濾泡、黃體囊腫、黃體或者卵巢濾泡囊腫等各種因素引起的破裂是卵巢破裂，其表面血管由于破口導(dǎo)致斷裂出血的癥狀。黃體破裂多在月經(jīng)前7～10 d發(fā)生，有時(shí)也發(fā)生月經(jīng)前2～3 d，而濾泡破裂多發(fā)生在月經(jīng)間期，也就是排卵前后。因?yàn)槁殉财屏汛蠖鄶?shù)沒(méi)有停經(jīng)史，如果臨床醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史，再結(jié)合HCG和B超檢查，應(yīng)該能作出正確的診斷。但是對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)律或月經(jīng)周期經(jīng)常延長(zhǎng)到40～50 d的婦女，很容易被誤診異位妊娠。

急性輸卵管炎的一種特殊類型是出血性輸卵管炎，該病在輸卵管間質(zhì)層發(fā)生出血，突破粘膜上皮后進(jìn)入管腔，再經(jīng)傘端進(jìn)入腹腔，從而導(dǎo)致輸卵管和腹腔積血。據(jù)報(bào)道，近年來(lái)這類病呈逐漸增加的趨勢(shì)，主要發(fā)病原因與宮腔操作誘發(fā)的輸卵管炎癥有關(guān)。本文27例中就有12例發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)曾有過(guò)宮腔內(nèi)操作史。出血性輸卵管炎的治療主要以抗炎治療為主。

目前，主要問(wèn)題是：診斷早期異位妊娠、輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂并不困難，但一旦發(fā)生，對(duì)患者的健康有很大影響，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。為了避免誤診，在女性出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血或者腹痛、月經(jīng)紊亂等癥狀時(shí)，一定要考慮到異位妊娠的可能性，并通過(guò)相應(yīng)的檢查排除或者證實(shí)這一診斷。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于婦科腹腔內(nèi)出血，要實(shí)行早就診、早診斷、早治療的“三早”策略，及時(shí)的進(jìn)行搶救，才能最大限度的保證患者的生命安全。另外，面對(duì)目前人工流產(chǎn)的年齡下降趨勢(shì)而異位妊娠發(fā)生率有升高的跡象這一問(wèn)題，要求我們加強(qiáng)生理醫(yī)學(xué)常識(shí)的宣傳工作，讓人們，尤其是現(xiàn)代輕率的年輕人，在了解醫(yī)學(xué)常識(shí)的基礎(chǔ)上，切實(shí)的保護(hù)自己的身體健康。

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