李 冰 畢 亞

解放軍313醫(yī)院，遼寧葫蘆島 125000

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)顯示在甲狀腺手術(shù)中引起的甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為1%～32%[1]。如引起永久性甲狀旁腺功能減低，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，處理困難并需長(zhǎng)期藥物治療?？偨Y(jié)2000年6月—2009年8月該院2630例甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)3例暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低，無(wú)永久性功能減低病例，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)體會(huì)及分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病人 2 630例，女性2 314例，男性患者 316例，年齡16～71歲；平均年齡45歲。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢及甲狀腺腺瘤的初次手術(shù)患者2 224例，有2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低；2次或以上次數(shù)的手術(shù)患者320例，有1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低；甲狀腺癌86例，無(wú)甲狀腺旁腺功能減低病例。

1.2 手術(shù)方法

一側(cè)甲狀腺部分切除352例，一側(cè)甲狀腺次全切除675例，雙側(cè)甲狀腺部分切除368例，雙側(cè)甲狀腺次全切除849例，甲狀腺患側(cè)全切除、對(duì)側(cè)次全切除78例（3例因頸部淋巴結(jié)腫大行改良頸廓清術(shù)），甲狀腺全切除8例。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺旁腺功能減低3例病人分別于術(shù)后2、3、3 d出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)，經(jīng)化驗(yàn)血鈣低于正常證實(shí)甲狀旁腺功能減低，分別給予活血、鈣劑補(bǔ)充等治療，其中2例患者2周內(nèi)癥狀緩解，1例病人2月后癥狀緩解，復(fù)查血鈣恢復(fù)正常，逐漸減少補(bǔ)鈣藥物，均于血鈣正常后3周左右停藥。無(wú)永久性甲狀腺功能減低病例。3例患者術(shù)后病理檢查未見(jiàn)甲狀旁腺組織，考慮游離或縫扎時(shí)至血運(yùn)障礙或碾挫傷因素引起。未出現(xiàn)甲狀旁腺功能減低的其他患者中有2例術(shù)后常規(guī)病理檢查見(jiàn)甲狀腺旁腺組織，但術(shù)后未出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)，化驗(yàn)血鈣于正常范圍。出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低的3例患者癥狀緩解、血鈣恢復(fù)正常后，經(jīng)隨訪未在出現(xiàn)低血鈣表現(xiàn)、分別于半年后復(fù)查血鈣于正常范圍。

3 討論

甲狀旁腺主細(xì)胞分泌甲狀旁腺激素，其與降鈣素共同維持血鈣的穩(wěn)定[2]。甲狀旁腺多為4枚，但少部分人的數(shù)目也不固定。雙側(cè)上甲狀旁腺位置多較固定，下甲狀旁腺位置多不固定。甲狀旁腺的血液供應(yīng)十分豐富，每一個(gè)甲狀旁腺由單一的甲狀旁腺動(dòng)脈供血[3]。甲狀旁腺功能減低為甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)低血鈣癥狀后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，永久性功能減低患者需長(zhǎng)期進(jìn)行補(bǔ)鈣藥物治療，雖然同種異體甲狀旁腺移植已開(kāi)展，但技術(shù)要求復(fù)雜，長(zhǎng)期效果需進(jìn)一步觀察。切除甲狀旁腺2個(gè)以上即可出現(xiàn)甲狀旁腺功能減低，一般情況下至少保留2個(gè)甲狀旁腺才不至于發(fā)生術(shù)后低鈣血癥[4]。

引起甲狀旁腺功能減低主要原因及預(yù)防：①血運(yùn)障礙：為甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減低主要及常見(jiàn)原因，特別對(duì)于大部分暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低者。傳統(tǒng)處理甲狀腺下動(dòng)脈多于起始部遠(yuǎn)離甲狀腺結(jié)扎，勢(shì)必影響甲狀旁腺血運(yùn)。血運(yùn)障礙是術(shù)后甲狀旁腺功能減低的最主要原因，約80%病例是由于結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干引起的[5]。且術(shù)中出血盲目鉗夾結(jié)扎、縫扎也可能對(duì)甲狀旁腺動(dòng)脈造成損傷后血栓形成或阻斷血流，同時(shí)對(duì)刻意顯露及游離甲狀旁腺，同樣對(duì)甲狀旁腺血管可能造成挫傷或血栓形成，影響甲狀旁腺血運(yùn)。本組病例均緊貼甲狀腺被膜切斷甲狀腺下動(dòng)脈分支，對(duì)于良性病變術(shù)中均未顯露游離甲狀旁腺。出現(xiàn)術(shù)后低鈣表現(xiàn)的3例病例，術(shù)后常規(guī)病理檢查未見(jiàn)甲狀旁腺組織，考慮術(shù)中止血或切除前縫扎時(shí)造成甲狀旁腺一過(guò)性血運(yùn)障礙引起。②甲狀旁腺術(shù)中被鉗夾或挫傷：在術(shù)中盲目止血、粗暴操作及不能正確分辨甲狀旁腺與脂肪組織，是造成甲狀旁腺受鉗夾挫傷的主要原因。對(duì)于非主要血管出血在止血困難時(shí)行局部壓迫止血多可收到滿(mǎn)意效果，細(xì)致操作辨認(rèn)、干凈的手術(shù)野是避免甲狀旁腺受挫傷的保障。③術(shù)中甲狀旁腺被誤切：如術(shù)中誤切甲狀旁腺，勢(shì)必術(shù)后造成部分患者會(huì)出現(xiàn)永久性功能低下。術(shù)中保持手術(shù)野干凈無(wú)血、解剖層次清楚、正確辨認(rèn)甲狀旁腺與脂肪組織，是減少甲狀旁腺誤切必要條件。本組病例，對(duì)于良性病例切除平面于氣管平面，對(duì)病變局限或后方粘連較重的病人行囊內(nèi)切除法是較安全的，有效的減少了甲狀旁腺誤切機(jī)會(huì)；對(duì)于惡性病例細(xì)致辨認(rèn)、顯露甲狀旁腺是很重要的，顯露過(guò)程中操作要細(xì)致，避免鉗夾或破壞甲狀旁腺血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺后并于甲狀旁腺遠(yuǎn)端外膜行縫線標(biāo)記，有利于手術(shù)順利切除病變及清掃淋巴結(jié)。術(shù)后要細(xì)致觀察病情，甲狀旁腺功能減低多于手術(shù)后2～3d出現(xiàn)口唇、肢體的感覺(jué)異常，對(duì)甲狀旁腺損傷術(shù)后出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，需積極治療，多數(shù)患者通過(guò)補(bǔ)充鈣劑可緩解癥狀，減輕患者痛苦、減輕患者恐慌。

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)后處理困難?？傊?，根據(jù)手術(shù)方式合理決定甲狀旁腺是否需顯露，同時(shí)術(shù)中細(xì)致操作、熟練的解剖基礎(chǔ)、術(shù)野干凈清楚是可以大大降低甲狀旁腺損傷機(jī)會(huì)，減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

[1]Serpell JW,Phan D.Safely of total thyroidectomy[J].ANZ J Surg,2007,77（1）:15-19.

[2]Lawrenceo WJr,Kaplan BJ.Diagnosis and management of patients with thyroid nodules[J].J Surg Oncol,2002,80（3）:157-170.

[3]王克誠(chéng).甲狀腺外科學(xué)[M].河北：科學(xué)技術(shù)出版社,1998：290.

[4]黃韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷和處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008,28（3）:179-180.

[5]Lo CY,Lam KY.Routine Parathyroid autotansplanation during thyroidec tomy[J].Surgery,2001,47（3）:965-968.