趙治河 朱 瑞 李 巖 戴 瑞

急性淚囊炎是淚囊及其周?chē)M織急性化膿性炎癥。以淚囊區(qū)局部紅腫痛、膿腫形成、破潰為其主要臨床特點(diǎn)。常規(guī)治療除抗菌消炎外，多數(shù)患者膿腫區(qū)皮膚需切排引流。由于切口位置高，膿液引流不暢，病程往往遷延不愈。自2008年2月，我科在充分抗炎消腫治療基礎(chǔ)上，采用球頭硅膠管（廣州博視醫(yī)療保健研究所研制）經(jīng)鼻腔逆植引流治療急性淚囊炎10例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

門(mén)診急性淚囊炎患者11例（11只眼），男2例，女9例。年齡45～82歲（平均55歲）。初診時(shí)均表現(xiàn)為淚囊區(qū)紅腫熱痛，耳前淋巴結(jié)腫大，觸痛（++）。其中10例患者形成膿腫，4例患者體溫升高，2例患者有皮膚破潰史。

1.2 材料與器械

（1）球頭硅膠管：空心圓管，長(zhǎng)約3.5 cm，球頭外徑4.2 mm，導(dǎo)管外徑2.5 cm，球頭部有8 cm長(zhǎng)環(huán)狀引線，尾部有1.5 cm長(zhǎng)環(huán)狀引線。（2）環(huán)狀取出鉤：由帶鉤的鈍性頭端和10 cm長(zhǎng)柄組成。（3）淚鼻道送線針：由7號(hào)腰穿針頭磨鈍而成，針長(zhǎng)8cm。用“5-0”絲線作針內(nèi)引線，兩線端結(jié)扎備用。（4）擴(kuò)鼻淚管繩：由6～8根4號(hào)絲線繞成，引線環(huán)及繩各9 cm。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前均給予全身足量抗生素+少量激素治療3～5 d，使膿腫局限縮小，疼痛減輕。通過(guò)鼻內(nèi)鏡排除鼻腔疾患。

用2%利多卡因注射液沿上淚小管走向眼瞼浸潤(rùn)麻醉及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，用淚鼻道送線針涂洛美沙星眼用凝膠，沿上淚小管進(jìn)入淚囊探通鼻淚管。環(huán)狀取出鉤經(jīng)鼻腔垂直進(jìn)入下鼻道勾住鼻淚道送線針下端，沿上淚點(diǎn)向上抽針外引線，使針內(nèi)引線頭端縮入針道內(nèi)，用含慶大霉素和生理鹽水的5 ml注射器連接送線針，加壓注水沖擊針內(nèi)引線并緩慢退針，使針內(nèi)引線隨水流沖入環(huán)狀鉤內(nèi)，將針內(nèi)引線勾出鼻腔，針外引線留在上淚點(diǎn)外。鼻端引線與擴(kuò)張繩線環(huán)結(jié)扎，將擴(kuò)張繩拉入鼻淚道并做“拉鋸式”上下運(yùn)動(dòng)3～4次，利用其粗糙的表面除去鼻淚道炎癥增生組織，使其充分?jǐn)U大。鼻端引線再與硅膠管線環(huán)結(jié)扎，借助引線緩慢上提力量，將硅膠管球頭部送入淚囊內(nèi)并卡入鼻淚管上口（球頭進(jìn)入淚囊時(shí)有“落空感”）。剪斷并抽出引線，用含慶大霉素的生理鹽水沖洗淚囊。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)抗感染治療5～7 d，點(diǎn)抗生素滴眼液。術(shù)后第5天第1次沖洗淚道。對(duì)于淚小管狹窄嚴(yán)重者，切忌加壓沖洗！可用探針進(jìn)入淚囊內(nèi)進(jìn)行沖洗。以后每個(gè)月沖洗1次。術(shù)后5個(gè)月拔管。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：淚囊區(qū)炎癥反應(yīng)迅速減輕，術(shù)后疼痛解除，淚道沖洗通暢或沖洗不通但無(wú)分泌物返流。無(wú)效：淚囊區(qū)炎癥反應(yīng)不能控制或皮膚破潰。惡化：淚囊區(qū)炎癥擴(kuò)散，全身癥狀加重。

2 結(jié)果

除1例術(shù)中由于上淚管阻塞嚴(yán)重?zé)o法施行探通而放棄手術(shù)外，其余10例均順利手術(shù)。隨診5～6個(gè)月，治愈10例。淚道沖洗無(wú)分泌物返流，皮膚均恢復(fù)良好。

3 討論

急性淚囊炎是淚道疾病中的急癥，多為慢性淚囊炎急性發(fā)作而來(lái)。常與侵入細(xì)菌毒力較強(qiáng)或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。發(fā)作時(shí)鼻淚管阻塞，淚小管因腫脹而狹窄或阻塞〔1〕，大量致病毒力強(qiáng)的膿液潴留于淚囊內(nèi)無(wú)法排出，使淚囊急性擴(kuò)張，炎癥向淚囊周?chē)能浗M織擴(kuò)散，引起局部劇痛、皮膚水腫等。如感染未能及時(shí)控制，可演變?yōu)檠劭舴涓C組織炎，甚至全身膿毒血癥。若膿腫自解剖層次相對(duì)薄弱處破潰，則形成淚囊皮膚瘺，反復(fù)不愈。采用傳統(tǒng)抗感染治療，所需時(shí)間長(zhǎng)，效果差；而做皮膚切排手術(shù)不僅因疤痕影響面容，而且由于切口偏高引流不暢，術(shù)后需反復(fù)換藥，增加病人痛苦。

本病的治療關(guān)鍵是要迅速開(kāi)放鼻淚管，使淚囊內(nèi)大量致病膿液引流通暢。鼻腔淚囊吻合術(shù)是經(jīng)典的淚囊內(nèi)引流手術(shù)，但由于該術(shù)式創(chuàng)傷大，為避免感染擴(kuò)散，一直被教科書(shū)認(rèn)為不能用于急性期的治療〔2〕。鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)是一種治療慢性淚囊炎的新型術(shù)式，因其微創(chuàng)性的特點(diǎn)，近年逐漸受到關(guān)注。有人嘗試將其用于急性淚囊炎的引流，效果良好〔3〕，但由于其設(shè)備價(jià)格及技術(shù)原因，此手術(shù)目前尚不能普及。

球頭硅膠管逆植治療慢性淚囊炎是一項(xiàng)成熟技術(shù)〔4-5〕，不需要特殊設(shè)備，自 2005年至今，我們做了數(shù)百例患者，積累了一定經(jīng)驗(yàn)。受鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔治療急性淚囊炎的啟發(fā)，從2008年開(kāi)始，我們開(kāi)展了針對(duì)球頭硅膠管鼻腔逆植內(nèi)引流治療急性淚囊炎的研究，觀察的11例患者中，除1例未行手術(shù)外，其余10例全部治愈，取得了較好的療效，對(duì)此我們的體會(huì)如下：（1）術(shù)前要在足量使用抗生素的基礎(chǔ)上給予少量激素。激素能迅速消除皮膚及淚小管周?chē)M織水腫，縮小病灶范圍，解除疼痛，并使上淚小管因腫脹而導(dǎo)致的狹窄或阻塞情況得到改善，利于探針進(jìn)入。（2）關(guān)于淚道探通問(wèn)題。在淚囊炎急性發(fā)作中，是禁止淚道探通的〔2〕，其原因主要是急性期時(shí)淚小管水腫狹窄，強(qiáng)行探通易形成假道造成感染擴(kuò)散；而此時(shí)病人的痛覺(jué)也比較敏銳，不能耐受。臨床上我們發(fā)現(xiàn)上淚小管多為部分狹窄，極少完全阻塞，在充分抗炎消腫后，采用上淚道探通，只要手法輕柔避免粗暴，病人都能夠耐受，而且探針是完全可以通過(guò)淚小管進(jìn)入淚囊的。本文只有1例患者因上淚道阻塞嚴(yán)重而放棄手術(shù)。（3）關(guān)于淚道沖洗問(wèn)題。和淚道探通原因一樣〔2〕，急性淚囊炎也是不能施行淚道沖洗的。手術(shù)中我們利用探針進(jìn)入淚囊進(jìn)行沖洗，植入硅膠管后，沒(méi)有沖洗阻力，所以是安全的。（4）淚鼻道送線技術(shù)。在逆植硅膠管術(shù)中，鼻淚道送引線技術(shù)是關(guān)鍵。傳統(tǒng)方法是利用額鏡光源直視下從鼻腔中尋找探針引線〔6〕，所需時(shí)間長(zhǎng)，并有損傷鼻粘膜的危險(xiǎn)。采用淚鼻道送線針注水、沖線以及環(huán)狀小鉤勾出引線的技術(shù)，無(wú)需直接在鼻腔中尋找引線，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間。其手術(shù)要點(diǎn)為：環(huán)狀小鉤要垂直進(jìn)入鼻腔直達(dá)鼻底，勾住后實(shí)驗(yàn)性晃動(dòng)探針，以確定探針在小鉤內(nèi)，先沖洗后退針，以保證針內(nèi)引線沖入鉤內(nèi)。（5）球頭硅膠管具有中空膨大的球形結(jié)構(gòu)，能夠被牢固地置于淚囊而發(fā)揮下引流作用。術(shù)后次日淚囊炎癥就能基本控制，膿腫消退，較傳統(tǒng)的外引流效果更好，病程更短。

綜上所述，我們對(duì)人工鼻淚管逆植內(nèi)引流治療急性淚囊炎進(jìn)行了一些探索，認(rèn)為該療法安全可行，患者能夠耐受，并且療效確切，可一次性治愈，節(jié)約了住院成本。但在施行手術(shù)前需要有充分的抗炎消腫治療，還要求術(shù)者有熟練應(yīng)用逆植球頭硅膠管治療慢性淚囊炎的基礎(chǔ)，希望對(duì)臨床同道能有所幫助。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：930-931.

[2] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：146.

[3] 范金魯，蔡勁鋒，羅偉，等.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔治療急性淚囊炎[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27（9）：710-711.

[4] 劉東光，余榮志.球頭硅橡膠管的研制及臨床應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展，1994，14（1）：42-43.

[5] 田音.球頭硅膠管逆行鼻淚道插管的療效分析[J].中華眼科雜志，2003，39（11）：701.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：198.