胡玉弘 馮軍 陳玲玲

目前診斷乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染最常用的指標(biāo)主要是其血清學(xué)標(biāo)志物(乙肝兩對(duì)半)，包括HB-sAg、HBeAg、HBsAb、HBeAb 和 HBcAb。而臨床上多采用乙肝兩對(duì)半聯(lián)合HBV－DNA定量檢測(cè)來(lái)反映HBV感染及病毒復(fù)制情況。一般以HBsAg臨床檢查結(jié)果為陽(yáng)性，伴或不伴其余標(biāo)志物陽(yáng)性，表示感染HBV。而筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)1例血清學(xué)標(biāo)志物及血清HBV－DNA檢測(cè)結(jié)果均陰性而經(jīng)肝穿刺證實(shí)為HBV感染所致肝炎患者。因其意義特殊，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，53歲。因上腹部脹痛1年，發(fā)現(xiàn)尿黃及皮膚黃染10余天到本地醫(yī)院就診?；?yàn)肝功ALT 460.9 U/L，AST 553.6 U/L，ALP 209.8 U/L，GGT 366.4 U/L，TBIL 88.7 μmol/L，DBIL 44.4 μmol/L;乙肝兩對(duì)半結(jié)果示 HBsAg(－)，HBeAg(－)，HBsAb(+)，HBeAb(－)，HBcAb(－);血清HBV－DNA檢測(cè)陰性;查甲丙戊病毒相關(guān)抗體陰性。后經(jīng)肝穿組織病理回報(bào)結(jié)果為HBsAg(+)及HBcAg(+)，考慮慢性病毒性肝炎，診斷為乙肝病毒感染，入院后予以保肝等對(duì)癥治療。

2 討論

患者先后2次查HBV血清標(biāo)志物結(jié)果都為HBsAg(－)，可以排除操作失誤、污染等原因造成ELISA出錯(cuò)的可能。復(fù)查HBV－DNA定量在保證標(biāo)本合格的前提下，檢測(cè)過(guò)程中同時(shí)設(shè)置了陽(yáng)性、陰性對(duì)照及4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)梯度參控品。在DNA提取過(guò)程中，也避免各種操作失誤(如提取液失效或是未加足量、裂解溫度太高、時(shí)間太長(zhǎng)等)，在保證各項(xiàng)操作規(guī)范后，擴(kuò)增的結(jié)果仍為陰性。因此可排除假陰性結(jié)果。

血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)和血清HBV－DNA定量測(cè)定是當(dāng)前檢測(cè)乙型肝炎病毒感染的主要方法。而血清標(biāo)志物是檢測(cè)血清中的抗原和抗體，是診斷乙肝的常規(guī)方法，其檢測(cè)結(jié)果反映了人體對(duì)HBV的免疫狀態(tài)。HBV－DNA是直接反映HBV病毒復(fù)制的指標(biāo)，為判斷是否有傳染性、療效的觀察提供了確切的依據(jù)。HBsAg(+)和(或)HBeAg(+)代表了HBV的感染和活動(dòng)性［1］。而本例中乙肝兩對(duì)半結(jié)果示HBsAg和HBeAg均為陰性，血清HBV－DNA定量也是陰性，但經(jīng)肝穿刺組織學(xué)檢測(cè)示HBsAg(+)及HBcAg(+)。這一看似矛盾結(jié)果的原因很可能是病毒基因突變及肝細(xì)胞整合導(dǎo)致血液循環(huán)中乙型肝炎表面抗原缺失，即所謂的隱性HBV感染。而乙肝病毒DNA與肝細(xì)胞DNA發(fā)生整合后有可能使細(xì)胞發(fā)生突變;又因機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，監(jiān)督功能差，不能清除這些突變細(xì)胞，最后可能導(dǎo)致肝癌，即為HBV－DNA整合型肝癌。HBV－DNA整合型肝癌血清HBV－DNA多為陰性，但我國(guó)乙肝患者HBVDNA整合率不高，極為罕見(jiàn)。隱性HBV感染危害大且表現(xiàn)隱匿，更應(yīng)引起重視，避免漏診。

總體來(lái)說(shuō)，HBsAg等血清標(biāo)志物及HBV－DNA定量檢測(cè)基本可以直接反映感染狀況及病毒的復(fù)制狀態(tài)，有很多臨床實(shí)用價(jià)值，但它不能完全反映病毒變異或是病毒復(fù)制靜息期肝內(nèi)HBV活躍的狀態(tài)。HBsAg(－)不表示一定沒(méi)有HBV感染，同樣HBV－DNA(－)也并不一定代表體內(nèi)無(wú)HBV或已被清除。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)結(jié)合肝功能、組織病理結(jié)果及所有臨床癥狀和體征客觀地、科學(xué)地判斷體內(nèi)HBV病毒的狀態(tài)，從而為臨床正確診療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

［1］Kao JH．Diagnosis of hepatitis B virus infection through serological and virological markers［J］．Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2008，2(4):553－562．