陳樺 曾令華 劉偉平 許立庭

從2001年1月～2011年10月，筆者所在醫(yī)院共診治老年人急性膽囊炎143例。本文探討診治中的若干問(wèn)題，旨在提高診療水平。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組143例，男41例，女102例;年齡60～86歲，平均67歲。急性結(jié)石性膽囊炎138例(96.5%)，急性非結(jié)石性膽囊炎5例(3.5%);并發(fā)休克12例(8.4%);膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎9例(6.3%);并發(fā)化膿性膽管炎4例(2.8%);冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、胃食管反流(GER)、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、前列腺增生等疾病并存78例(54.5%)。

1.2 診斷依據(jù) (1)突發(fā)性右上腹部持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，并向右肩胛和背部放射;伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱;常因進(jìn)食油膩食物而引起;(2)右上腹有壓痛、拒按、肌緊張;有時(shí)可觸及膽囊;膽囊穿孔時(shí)，可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征;(3)B超、CT可提供輔助依據(jù);(4)通過(guò)腔鏡術(shù)、手術(shù)而確診。

1.3 治療方法 經(jīng)非手術(shù)治療(流質(zhì)飲食或禁食胃腸減壓、輸液、抗生素、鎮(zhèn)靜止痛等)后，選擇膽囊切除術(shù)136例(其中腔鏡手術(shù)89例)，部分膽囊切除術(shù)7例。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《廣東省常見(jiàn)病基本診療規(guī)范》:(1)治愈:全部癥狀消失;(2)好轉(zhuǎn):癥狀減輕，但未完全緩解或需再次手術(shù)治療;(3)未愈:臨床癥狀及各項(xiàng)檢查均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 誤診心源性休克3例，誤診胃穿孔2例，誤診為心絞痛2例。與消化性潰瘍并存而漏診3例;與GER并存而漏診2例。

2.2 治療情況 治愈141例，治愈率為98.6%，死亡2例，其中1例心梗再發(fā)、1例肺部感染，病死率為1.4%。

3 討論

3.1 一旦確診，應(yīng)積極采取有效治療措施 大多數(shù)老年人有慢性內(nèi)科疾病，如果得不到及時(shí)有效治療，常會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。一旦確診為老年人急性膽囊炎，當(dāng)病情尚未發(fā)展到嚴(yán)重階段，治療比較容易，療效也比較理想。非手術(shù)治療下，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地選擇手術(shù)，對(duì)于提高治愈率非常重要。不要拖至病情進(jìn)一步惡化時(shí)，被迫施行手術(shù)，否則并發(fā)癥多，病死率高。

3.2 腹痛、放射痛與冠心病心絞痛的診斷與鑒別診斷 老年人既往有冠心病心絞痛的反復(fù)發(fā)作史，后又患上急性膽囊炎時(shí)，一旦出現(xiàn)右上腹疼痛，往往會(huì)考慮是心絞痛的放射痛，并含服硝酸甘油，疼痛也可緩解，而誤診為心絞痛。在此要認(rèn)識(shí)到硝酸甘油能緩解疼痛的不完全是冠心病心絞痛[1]，因?yàn)槠鋵?duì)膽絞痛[2]、食管炎、食管痙攣也可有效。因此，臨床診治腹痛、胸痛，不要完全依原診斷治療。膽囊炎腹痛，向胸骨后或心尖部放射[3]，但膽囊炎所至的腹痛、放射痛與進(jìn)食脂肪餐有關(guān)，可依此鑒別。

3.3 心源性休克與膽囊炎感染性休克的鑒別 本組膽囊炎、感染性休克12例，其中誤診為心源性休克3例。因患者胸痛、腹痛均不明顯，精神差，四肢冷，血壓下降，心電圖提示T波改變與ST段抬高。診斷為心梗、心源性休克，經(jīng)擴(kuò)容、糾酸等處理后，病情好轉(zhuǎn)，自覺(jué)右上腹疼痛，有壓痛、反跳痛，B超示:膽囊炎并結(jié)石。加用抗生素，休克糾正后手術(shù)，證實(shí)為膽結(jié)石性膽囊炎。心電圖仍有T波改變與ST段抬高，患者存在心梗史，屬陳舊性心梗。臨床上治療老年人膽囊炎、感染性休克，在擴(kuò)容、糾酸抗休克時(shí)期，應(yīng)注意老年人心功能較弱，輸入一定的液體量后，應(yīng)給予一次快速作用的洋地黃制劑[4]，以防心衰。

3.4 不失時(shí)機(jī)的選擇手術(shù) 入院后作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療有:禁食、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充維生素、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，抗感染、消炎利膽，解痙止痛。使用解痙止痛藥，應(yīng)注意男性老年人，多數(shù)有前列腺增生，如果應(yīng)用654－2、阿托品類藥物，會(huì)引起排尿困難或尿潴留，最好選用顱痛定等止痛劑[5]。本組老年人有1～2種內(nèi)科疾病并存時(shí)，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹委?，使并存疾病穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血壓、血糖及其心、肺、腎等功能情況。注意觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。不失時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)，手術(shù)是挽救患者生命的有效方法，本組均系手術(shù)治療。老年人膽囊炎越早采取手術(shù)，效果就越好。

3.5 手術(shù)治療的選擇與適應(yīng)證 手術(shù)力求安全、簡(jiǎn)單、有效，對(duì)年老體弱、合并多個(gè)重要臟器疾病者，選擇手術(shù)方法與時(shí)機(jī)很重要。本組急診手術(shù)13例，其適應(yīng)證有:(1)發(fā)病在48～72 h內(nèi)者;(2)經(jīng)非手術(shù)治療病情惡化者;(3)有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。手術(shù)方法的選擇:(1)膽囊切除術(shù):首選腹腔鏡膽囊切除，也可應(yīng)用傳統(tǒng)或小切口膽囊切除術(shù)[6];(2)部分膽囊切除術(shù):本組有7例，如估計(jì)分離膽囊床困難或可能出血者，可保留膽囊床部分膽囊壁，用物理或化學(xué)方法破壞該處的黏膜，膽囊其余部分切除;(3)膽囊造口術(shù):屬高?；颊呋蚓植筐みB解剖不清者，可先行造口術(shù)減壓引流，3個(gè)月后再行膽囊切除;(4)超聲或 CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PDGD)，可減低膽囊內(nèi)壓，急性期過(guò)后再行手術(shù)。適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎患者。

[1]何子祥．老年人胸痛189例病因分析[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(16):1933．

[2]何子祥．特殊表現(xiàn)的胃食管反流性疾病31例診治體會(huì)[J]．中國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志，2004，2(2):28．

[3]王德炳，張樹(shù)基．全科醫(yī)生手冊(cè)[M]．北京:科學(xué)普及出版社，1997:142．

[4]何子祥．老年人感染性休克的特點(diǎn)[J]．廣東醫(yī)學(xué)，1998，19(11):887．

[5]何子祥．老年人不合理用藥處方分析[J]．臨床合理用藥雜志，2011，4(11A):4．

[6]章社民．腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎306例臨床分析[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(4):83 －85．