孔艷華 祝 捷 郜同心

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病中心中醫(yī)糖尿病科，北京 100029；3.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊 050017

糖尿病胃輕癱發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

孔艷華1祝 捷2▲郜同心3

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病中心中醫(yī)糖尿病科，北京 100029；3.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊 050017

糖尿病性胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP），是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，其主要特點(diǎn)是在沒(méi)有機(jī)械性梗阻的情況下出現(xiàn)胃排空延遲，包括胃排空的極度延緩與胃排空延遲有關(guān)的胃動(dòng)力障礙。其典型癥狀為腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體重減輕，通常在餐后較為嚴(yán)重。體格檢查可見(jiàn)胃區(qū)脹滿(mǎn)，可聞及震水音。X線(xiàn)檢查顯示胃蠕動(dòng)減慢、減弱，胃擴(kuò)張或弛緩，排空延遲，幽門(mén)開(kāi)放等征象。胃鏡檢查可見(jiàn)胃體或胃竇部黏膜充血、水腫、糜爛。胃電圖檢查有胃蠕動(dòng)功能減弱。目前DGP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，本文就DGP的發(fā)病機(jī)制的最新研究進(jìn)展作一綜述。

糖尿病胃輕癱；發(fā)病機(jī)制；研究進(jìn)展

糖尿病性胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，30%～50%的1型和2型糖尿病門(mén)診患者出現(xiàn)胃排空延遲[1]，最新研究表明，74.4%的1型糖尿病患者出現(xiàn)DGP[2]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的2型糖尿病住院患者的胃排空延遲發(fā)生率為29.6%～65.0%[3-4]。病情較輕者降低患者生活質(zhì)量，引起抑郁或焦慮，造成血糖波動(dòng)，耗費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)用；重者威脅患者的生命，增高致死率。目前，DGP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為與神經(jīng)病變、高血糖、激素、組織學(xué)異常、微循環(huán)障礙、心理因素、幽門(mén)螺旋桿菌感染等相關(guān)。

1 神經(jīng)病變

支配胃腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及胃腸內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)（腸神經(jīng)系統(tǒng)）。其中，交感神經(jīng)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)及分泌起抑制作用，副交感神經(jīng)有興奮胃腸運(yùn)動(dòng)及分泌的作用，腸神經(jīng)系統(tǒng)則受上兩種神經(jīng)的支配，可見(jiàn)神經(jīng)的損害會(huì)對(duì)胃腸蠕動(dòng)造成一定的影響。DGP的胃排空延緩常與迷走神經(jīng)切斷術(shù)后患者表現(xiàn)類(lèi)似，其機(jī)制可能與迷走神經(jīng)脫髓鞘病變致傳導(dǎo)障礙有關(guān)。

目前認(rèn)為一氧化氮（NO）在神經(jīng)病變發(fā)生過(guò)程中有重要作用。過(guò)量生成的NO以及它與糖尿病時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基 （主要是O2－）相互反應(yīng)生成毒性更大的二氧化氮自由基（NO2－）等，造成神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[5]。Kore-naga等[6]發(fā)現(xiàn)，糖基化終末產(chǎn)物可抑制胃腸神經(jīng)元一氧化氮合酶（nNOS）的活性。糖尿病進(jìn)程中腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）突觸發(fā)生了可塑性變化，從而導(dǎo)致了胃動(dòng)力的減弱，ENS突觸結(jié)構(gòu)和功能的減退與Synapsin-Ⅰ的表達(dá)減少密切相關(guān)[7]。

2 高血糖

血糖升高與胃排空延遲互為因果。高血糖既能造成神經(jīng)病變，又能抑制迷走神經(jīng)的傳出功能，造成胃排空延遲[8]。研究表明，當(dāng)血糖大于15mmol/L，會(huì)減緩胃中液體和固體的排空率[9]。DGP可致空腹血糖升高，在使用降糖藥的同時(shí)加用促胃動(dòng)力藥，空腹血糖很快達(dá)標(biāo)[10]。對(duì)糖尿病患者的DGP積極治療，有利于更好的控制血糖，減緩血糖波動(dòng)的幅度，預(yù)防低血糖的發(fā)生[11]。

3 血清胃腸激素異常

正常的胃排空受胃腸激素的調(diào)節(jié)，如腸促胰肽素（CCK），內(nèi)源性胰高血糖素樣肽1（GLP-1），血漿胃動(dòng)素（MOT）、血清胃泌素（GAS）等。Fried等[12]研究表明在靜脈內(nèi)注射CCK-8誘導(dǎo)的鹽溶液的胃排空率明顯遲緩。內(nèi)源性GLP-1可延緩正常人的胃排空，從而影響血糖的吸收，造成餐后血糖的波動(dòng)[13]。DGP患者胃排空延遲可能與空腹及餐后30min血漿GLP-1水平升高有關(guān)[14]。Borg等[15]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃排空速率正常組餐后血漿后葉催產(chǎn)素增高，胃排空速率減慢組則降低。吳波等[16]研究表明血清胃泌素GAS、生長(zhǎng)抑素SS蛋白水平與其胃竇部GAS、SS的基因表達(dá)有一致性；GAS在正常對(duì)照組及單純胃輕癱組中呈低表達(dá)；糖尿病組中呈高表達(dá)，并隨著胃輕癱的加重其mRNA及血清蛋白水平表達(dá)逐漸增高。GAS的增高和SS的降低可能在DGP的發(fā)生機(jī)制中有重要作用。

4 組織學(xué)異常

Cajal間質(zhì)細(xì)胞 （ICCs）是自發(fā)性胃腸活動(dòng)的起搏細(xì)胞。間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生慢波，控制平滑肌收縮，涉及神經(jīng)傳遞、平滑肌膜電位梯度和力傳導(dǎo)。慢波的傳播由ICCs的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)完成，在去掉ICCs的肌層則不能記錄到慢波活動(dòng)。研究表明，在胃體全層活檢標(biāo)本中，83%的DGP患者存在組織學(xué)異常，最常見(jiàn)的損失Kit表達(dá)結(jié)果的是ICC的損失、免疫反應(yīng)性CD68和CD45的增加[17]。DGP患者組織病理學(xué)主要包括炎細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)傳遞減少、間質(zhì)細(xì)胞缺失[18]。美國(guó)衛(wèi)生資助胃輕癱臨床研究協(xié)會(huì)的研究數(shù)據(jù)表明，在患有嚴(yán)重DGP的患者中約50%存在Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量大幅減少。

5 微循環(huán)障礙

糖尿病微血管病變不僅表現(xiàn)在眼底、腎臟和神經(jīng)，也可使胃腸道微血管伴發(fā)血流變異常，造成胃腸道缺血、血流量減少。陳琳等[19]研究觀察到大量白蛋白尿患者較尿白蛋白陰性患者胃排空明顯減慢，提示糖尿病腎病患者胃排空減慢，可能與長(zhǎng)期高血糖及微血管損傷導(dǎo)致胃壁微循環(huán)障礙有關(guān)。

6 心理因素

合并存在的精神障礙的患者也可出現(xiàn)胃輕癱的癥狀。Talley等[20]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有關(guān)焦慮、抑郁和神經(jīng)質(zhì)的陳述增多，與胃腸道癥狀的罹患率增加近一倍相關(guān)。蔣文等[21]對(duì)182例糖尿病胃輕癱患者進(jìn)行心理因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病胃輕癱患者在SCL-90上出現(xiàn)的陽(yáng)性癥狀項(xiàng)目數(shù)普遍高于正常人。男性患者焦慮因子分及軀體化敵對(duì)性因子高于女性，DGP患者存在嚴(yán)重的心理障礙。然而，目前尚不明確精神癥狀與胃腸不適的因果關(guān)系。

7 幽門(mén)螺旋桿菌感染

幽門(mén)螺旋桿菌（helicobacter pylori，Hp）是一種常見(jiàn)的消化道疾病致病因子，其致病作用主要表現(xiàn)為胃黏膜的慢性炎癥。DGP與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)，根除Hp有助于改善癥狀[22-23]。吳波等[24]研究表明幽門(mén)螺旋桿菌感染可使DGP患者血清GAS升高，SS降低，Hp感染導(dǎo)致的胃黏膜病變與DGP有密切關(guān)系。

8 其他

Parkman等[25]的研究表明，64%胃輕癱患者缺乏能量、維生素和礦物質(zhì)，只有32%的患者選擇營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)。陳琳等[19]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者胃排空時(shí)間與血清維生素B12水平顯著負(fù)相關(guān)，提示糖尿病胃輕癱可能與維生素B12缺乏有關(guān)。

9 結(jié)語(yǔ)

DGP概念提出已有半世紀(jì)了，其研究工作取得了很大的進(jìn)展，但目前對(duì)于DGP的發(fā)病機(jī)制還不清楚，研究結(jié)果很不一致。因此，迫切需要借助現(xiàn)代研究手段，采用多學(xué)科協(xié)作研究對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行更深入的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，以此闡明DGP的發(fā)病機(jī)制，為推動(dòng)治療及有效控制提供理論依據(jù)。

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Pathogenesis of diabetic gastroparesis research progress

KONGYanhua1ZHUJie2▲ GAOTongxin3
1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Department of Traditional Chinese Medicine Glycuresis of Endocrine Metabolism Disease Center,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China;3.Hebei Medical University,Hebei Province,Shijiazhuang 050017,China

Diabetic gastroparesis(DGP)isone of the complicationsofdiabetes,which is characterized by delayed gastric empty in the absence of mechanical obstruction.Its typical symptoms include abdominal distension,early enough,anorexia,gas,nausea,vomiting,loss ofweight,symptoms are get seriously usually after ameal.Physical examination shows stomach fullness,succussion splash.X-ray examination reveals a slower gastric peristalsis,gastric dilatation or relaxtion,delayed gastric emptying,pyloric opening and other signs.Gastroscopy shows a series of stomach or gastric antrum mucosa,such as hyperemia,edema,erosion.Electrogastrogram shows gastric peristalsis function weakened.At present,the pathogenesis of DGP has not been clearly clarified,the pathogenesis of DGP of the latest research progress are summarized in this review.

Diabetic gastroparesis;Pathogenesis;Research progress

R587.1

A

1673-7210（2012）11（c）-0025-02

中日友好醫(yī)院院級(jí)科研課題（課題名稱(chēng)：滋陰降胃湯治療糖尿病胃輕癱的臨床觀察；課題編號(hào)：2010-QN-23）。

▲通訊作者

2012-07-16 本文編輯：李繼翔）