楊學(xué)斌

河南省信陽市第三人民醫(yī)院，河南信陽 464000

膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病用腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前膽囊良性疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。但是有些患者同時(shí)合并有腎囊腫疾病，本院根據(jù)患者及家屬的要求，依照病情及B超、CT檢查結(jié)果，對(duì)右側(cè)腎囊腫，選擇性開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡右腎囊腫去頂術(shù)21例，取得了滿意的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男6例，女15例。男女之比為1∶2.5，年齡31～75歲，平均52歲。術(shù)前B超檢查膽囊結(jié)石20例，膽囊息肉1例，合并急性膽囊炎2例，慢性膽囊炎6例。B超及CT檢查囊腫位于右腎臟表面上極12例，中極8例，下極1例。囊腫性質(zhì)為單純性囊腫，囊腫內(nèi)容物質(zhì)地均勻，囊腫直徑5～11 cm，為單純性囊腫。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用氣管插管麻醉，留置導(dǎo)尿，患者取仰臥位，頭高足低15°，手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°，“四孔法”建立進(jìn)入腹腔操作通道，右下的穿刺孔放在右下腹，以便輕壓橫結(jié)腸，顯露右上腹后腹膜。建立氣腹，置入腹腔鏡。先常規(guī)切除膽囊，標(biāo)本置入膽囊床下。探查右肝臟下緣及橫結(jié)腸，顯露右肝臟面與橫結(jié)腸之間的后腹膜，提起后腹膜用電鉤切開后腹膜，上下分離后腹膜，顯露腎周筋膜，切開腎周筋膜，游離腎脂肪囊。根據(jù)B超及CT結(jié)果沿腎臟相應(yīng)部位找到囊腫。鏡下見囊腫壁壁薄、藍(lán)色，盡量游離囊腫，在囊腫中心部位用電鉤切開囊壁，吸凈囊液。分離鉗提起囊壁，距腎實(shí)質(zhì)約0.5 cm處用月電鉤切除囊壁，取出標(biāo)本并送病理檢查。囊壁邊緣用電凝棒電凝止血，仔細(xì)檢查囊腔內(nèi)是否有新生物、囊壁是否與腎盂相同，確定創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。在囊腔內(nèi)放置引流管。檢查無出血，取出膽囊，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡右腎囊腫去頂術(shù)的21例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間45～100 min，平均65 min。無圍術(shù)期出血、尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后病理為單純性囊腫。手術(shù)后禁食時(shí)間9～16 h，術(shù)后排氣時(shí)間9～30 h，住院時(shí)間3～5 d。術(shù)后隨訪患者20例，時(shí)間6個(gè)月～12年，平均18個(gè)月，B超檢查無一例復(fù)發(fā)，腎功能正常。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在膽囊良性疾病治療的應(yīng)用，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后排氣早，禁食時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上治療膽囊良性疾病得到普遍應(yīng)用[3-4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)擴(kuò)展到多種疾病和多個(gè)專業(yè)，其中，有腎囊腫去頂術(shù)、肝囊腫開窗術(shù)、膽總管探查術(shù)、肝臟腫瘤切除術(shù)等疾病的手術(shù)治療。腎囊腫是外科較為常見疾病，多在腎表面生長，直徑達(dá)4 cm時(shí)往往引起癥狀，常常需要積極治療。腎囊腫的治療方法一直是開放手術(shù)治療和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射藥物硬化治療，但這兩種方法有明顯缺點(diǎn)。開放手術(shù)療效肯定，但創(chuàng)傷大、患者痛苦大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長、影響美觀等缺點(diǎn)；經(jīng)皮穿刺雖然創(chuàng)傷小，成功率低，易復(fù)發(fā)，對(duì)較大囊腫療效更差。腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫具有與開放手術(shù)相同的治療效果，但手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小[5-6]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展與普及，腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域不斷拓展，該技術(shù)在治療腎囊腫方面，既體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢，又保證了治療效果的確切。在本組資料中，主要是討論在治療膽囊疾病的同時(shí)治療右腎囊腫，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的同時(shí)聯(lián)合腹腔鏡做右腎囊腫去頂術(shù)，把用單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病，或單獨(dú)用腹腔鏡右腎囊腫去頂術(shù)，結(jié)合起來治療膽囊良性疾病伴有右腎囊腫的可行性，因?yàn)檫@兩種疾病都在右上腹，一個(gè)在后腹膜前，一個(gè)在后腹膜后，位置相鄰。同時(shí)手術(shù)增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。但本院進(jìn)行了十余年的探索，首先是對(duì)病歷的選擇，術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查，尤其是B超、CT檢查，了解膽囊疾病情況，評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性，首先要保證基本不用中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)于有上腹部手術(shù)史、急性膽囊炎伴有發(fā)熱超過3 d以上、較重慢性膽囊炎等中轉(zhuǎn)開腹可能性大的，我們不選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)腎囊腫去頂術(shù)。了解腎囊腫的情況，腎囊腫的位置、數(shù)目、大小、黏連程度，特別是腎囊腫的位置。對(duì)囊腫的性質(zhì)，術(shù)前要做仔細(xì)的分析，術(shù)前B超，CT檢查囊腫內(nèi)容物質(zhì)地均勻，術(shù)前所有腎功能正常，明確囊腫不與腎盂相同，排除腎積水。術(shù)中找到囊腫時(shí)應(yīng)盡量多切除囊壁以降低復(fù)發(fā)率，一般靠近腎實(shí)質(zhì)0.5 cm為宜。避免囊腫底部電灼，常規(guī)觀察囊底部是否有新生物及與腎盂是否相通。

通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡右腎囊腫去頂術(shù)的臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后排氣時(shí)間早、術(shù)后禁食時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并一次手術(shù)可以同時(shí)解除2種疾病。證明腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡右腎囊腫去頂術(shù)是可行的。

[1]郭柳然，程秀前，郭亮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1006例臨床體會(huì)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（7）：76，78.

[2]古仕明，楊春梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（13）:168-169.

[3]曹月敏.開展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，15，（94）：3-4.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：660.

[5]胡俊杰，劉福泉，徐曉源.后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療腎囊腫15例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（4）：378-379.

[6]王躍力，劉齊貴，羅丁，等.腹腔鏡超聲在后腹腔鏡治療復(fù)雜性腎囊腫中的臨床應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（6）：559-560.