郭俊峰

月本院收治的68例高血壓性腦出血患者為研究對(duì)象，對(duì)高血壓性腦出血顯微外科微創(chuàng)手術(shù)的治療效果進(jìn)行了探討和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，男38例，女30例；年齡45歲～76

歲（62.63歲±11.27歲）；所有患者均有明確的高血壓病史，高血壓病程2年～15年（7.66年±3.52年）；經(jīng)顱腦CT檢查，外囊血腫21例，內(nèi)囊血腫32例，破入腦室15例；根據(jù)多田公式計(jì)算出血量在25 m L～92 m L（42.67 m L±15.24 m L）。排除動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦外傷或腫瘤引起的顱內(nèi)出血；凝血功能障礙者；腦干和單純腦室內(nèi)出血。

1.2 治療方法 術(shù)前給予CT檢查，觀察并標(biāo)記血腫最大層面距皮層最近點(diǎn)，術(shù)中注意避開重要功能區(qū)和大血管，在血腫的頭皮位置作4 cm～6 cm的切口至顱骨，在顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑至3 cm左右，用蛇形牽開器牽開硬膜并顯露血腫，在顯微鏡輔助直視下，采用顯微器械將血腫清除并止血，用明膠海綿貼覆血腫腔壁，放置多孔引流管。術(shù)后給予止血、抗炎防感染、腦保護(hù)劑等對(duì)癥支持治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)血腫殘留＜10%為血腫清除有效；日常生活能力 （ADL）分級(jí)評(píng)定，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為良好，Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)為預(yù)后不良［3］。

2 結(jié) 果

68例患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后顱內(nèi)血腫殘留＜10%者62例（91.18%），術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死者5例（7.35%），ADL評(píng)定為良好者49例（72.06%）。

3 討 論

高血壓性腦出血的治療方法一直是臨床的難點(diǎn)及研究熱點(diǎn)，目前早期手術(shù)治療可以避免腦出血導(dǎo)致的不必要的腦損傷，降低病死率及致殘率，并且認(rèn)為高血壓性腦出血一旦確診，手術(shù)指征明確，宜在6 h內(nèi)給予超早期手術(shù)治療，高血壓性腦出血可在30 min內(nèi)形成血腫，6 h～7 h后血腫血液凝固，損害周圍腦組織并繼發(fā)腦水腫，加重腦損傷，引發(fā)正常腦組織的海綿樣變性和壞死，并且出血時(shí)間越長(zhǎng)，腦損傷越重［2］。因此，高血壓性腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)為出血后6 h內(nèi)。大腦半球深部基底節(jié)區(qū)為高血壓腦出血的好發(fā)部位。出血引起的較大占位除對(duì)基底節(jié)區(qū)重要的神經(jīng)核團(tuán)造成直接破壞外，對(duì)內(nèi)囊的上下行神經(jīng)束也有不利影響，增高了顱內(nèi)壓，導(dǎo)致腦疝形成，加重昏迷程度。在常見的老年人腦血管疾病中，21%～48%的腦卒中為高血壓性腦出血所致，起病迅速，病情進(jìn)展快，采用手術(shù)治療可降低并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率，使生存質(zhì)量明顯提高。

臨床治療的方法主要為微創(chuàng)鉆顱CT立體定向顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)。大骨瓣開顱可將血腫部位充分顯露，在直視下進(jìn)行清除，并徹底止血，可依據(jù)患者情況進(jìn)行去骨瓣減壓，使顱內(nèi)壓降低，但不足之處為腦組織因開顱手術(shù)而受到較大創(chuàng)傷，使不必要的腦暴露和無效開顱情況增多，所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中有較大出血量，使醫(yī)源性損傷加重，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高，需要較多的醫(yī)療費(fèi)用及較長(zhǎng)的住院時(shí)間，術(shù)后需再次手術(shù)對(duì)顱骨進(jìn)行修補(bǔ)。微創(chuàng)鉆顱CT立體定向顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)在已停止出血的患者中較為適用，為局麻微創(chuàng)術(shù)，患者血腫趨于液化，合并其他疾病和高齡者，宜對(duì)部分血腫行有效切除，臨床并發(fā)癥相對(duì)較低，但不足之處為抽吸血腫量較少，盲目減壓或未充分減壓，再出血發(fā)生率較高。目前在臨床開展起來的小骨窗開顱血腫清除術(shù)是對(duì)以往方法的總結(jié)，為一項(xiàng)理想的微創(chuàng)手術(shù)，具有小骨窗、微創(chuàng)、直切口、手術(shù)時(shí)間短、縮短住院時(shí)間、較快恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)顯微鏡對(duì)深部結(jié)構(gòu)可行直視并提供良好的照明，防止了正常腦組織和血管受到損傷，充分的對(duì)血腫進(jìn)行清除，使術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯降低，并徹底止血，術(shù)后避免了行二期顱骨修補(bǔ)術(shù)［2］。

骨瓣開顱血腫清除術(shù)手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，致殘率高；CT引導(dǎo)定向血腫吸引術(shù)為盲穿治療，不能在直視下進(jìn)行止血治療，難以阻斷血腫造成的繼發(fā)性損害；隨著顯微外科的發(fā)展及微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，實(shí)現(xiàn)了在盡可能減少腦組織損傷的同時(shí)，直視下進(jìn)行手術(shù)清除血腫等操作，高血壓性腦出血的治療提高到一個(gè)更高的水平。小骨窗開顱手術(shù)開口較小，對(duì)患者損傷小，可避免術(shù)中過度牽拉腦組織造成的腦挫傷及術(shù)后大面積腦梗死，顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，增強(qiáng)了照明，擴(kuò)大了手術(shù)視野，并可對(duì)病變進(jìn)行視覺放大，出血點(diǎn)明確，可對(duì)血腫實(shí)施針對(duì)性的電凝止血，避免了對(duì)周圍腦組織及血管的誤傷，有效清除血腫并保護(hù)了腦組織，減少了并發(fā)癥的發(fā)生及致殘率，有利于提高患者術(shù)后的日常生活行為能力，提高生活質(zhì)量。

［1］陳曉東，王振宇，謝京城，等.顯微鏡下直切口鎖孔微創(chuàng)治療高血壓性腦出血［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（2）：189－190.

［2］滕靈方，邵波，何文根.高血壓性腦出血296例顯微外科微創(chuàng)治療分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（16）：3021－3024.

［3］孟昭義，李文剛，孟博.開顱和微創(chuàng)治療高血壓腦出血的療效比較［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31（5）：385－386.