田慧敏，吳建英，葉敬東，張希朦，侯曉楠

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，致使血糖增高，尿糖增加的一種病癥[1]。酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者的口渴、多飲、多尿表現(xiàn)比平時(shí)明顯，有的出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸加深加快、呼出之氣含有酮味（爛蘋(píng)果味）；重者極度衰弱、思睡、反應(yīng)遲鈍，由意識(shí)模糊進(jìn)入昏迷而死亡[2]。本文總結(jié)了1例兒童糖尿病酮癥酸中毒的搶救、護(hù)理過(guò)程，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒，女，13歲，因乏力厭食1周，呼吸困難伴意識(shí)障礙于2011年3月23日收入我科?；純?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲不振伴上腹飽脹感、惡心、反酸，無(wú)發(fā)熱、無(wú)吐瀉、無(wú)明顯多尿、夜尿增多，就診門(mén)診。1d前開(kāi)始出現(xiàn)精神萎靡、意識(shí)不清、口干，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、長(zhǎng)出氣伴尿少，為進(jìn)一步診治收入我科。患兒自發(fā)病以來(lái)，體重減輕約3kg，尿酮體（＋），否認(rèn)糖尿病病史?；純喝朐簳r(shí)查體：T35.4℃ ，P110 次/min，R50 次/min， 體 重 34.5kg， 身 高153cm，Bp104/57mmHg，體重偏瘦，意識(shí)不清。皮膚彈性差，面色蒼白，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，呼吸深大，三凹征（＋），空腹血糖17.77mmol/L，二氧化碳結(jié)合力6.2mmol/L，Na 128mmol/L。肝腎功正常，心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段改變”，白細(xì)胞14.3×109/L?；純簾o(wú)家族遺傳病史，考慮為Ⅰ型糖尿病合并酮癥酸中毒。

1.2 搶救、治療與轉(zhuǎn)歸

入院后即給予患兒急查血?dú)?，血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒合并代償性酸中毒，急查心肌酶、肌鈣蛋白正常，檢測(cè)末梢血糖18.7mmol/L。血鉀3.3mmol/L，提示低鉀血癥，確診為Ⅰ型糖尿病合并酮癥酸中毒。給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀及靜點(diǎn)胰島素，根據(jù)血糖，調(diào)整胰島素泵速，復(fù)查尿常規(guī)。記24h出入量，面罩吸氧1~3L/min。開(kāi)設(shè)2條靜脈通路，給予碳酸氫鈉糾酸，生理鹽水快速擴(kuò)容及含鉀補(bǔ)液補(bǔ)鉀，持續(xù)泵入胰島素0.1u/kg·h，監(jiān)測(cè)血糖1次/h，電解質(zhì)、血?dú)夥治雒?次/2~4h，尿糖、尿酮體1次/d，直至尿酮體消失。嚴(yán)格控制胰島素的輸液速度，緩慢降糖，防止腦水腫，及時(shí)補(bǔ)鉀，維持出入量平衡，靜點(diǎn)羅氏芬1g/d，控制感染。d2患兒清醒，精神弱，已可正確回答問(wèn)題。臥床，停面罩吸氧、停血壓監(jiān)測(cè)?？诜然浘忈屍?00mg tid，枸櫞酸鈉溶液10ml tid。靜脈補(bǔ)鉀，每日復(fù)查電解質(zhì)，給予糖尿病飲食，短效胰島素2～4u注射，監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，尿酮體轉(zhuǎn)為陰性。d4患兒低鉀血癥已糾正，繼續(xù)靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀，補(bǔ)充胰島素，監(jiān)測(cè)血糖。d5患兒病情好轉(zhuǎn)，血糖控制在5.6～13.3mmol/L，重組人胰島素分別于早餐前、午餐前、晚餐前0.5h各4u皮下注射。入院d8?？诜洝9~d28根據(jù)血糖隨時(shí)調(diào)整胰島素用量至患兒血糖穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情

患兒病情兇險(xiǎn)，給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，密切觀察患兒病情，給予心、肺、血壓、血氧飽和度多功能監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患兒體重、脫水、尿量、排便等情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量。觀察全身皮膚、粘膜情況，每日進(jìn)行口腔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、皮膚、床單位的清潔、護(hù)理，以預(yù)防感染。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

觀察患兒有無(wú)出虛汗、頭暈、心率加快，有無(wú)意識(shí)、性格的改變，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測(cè)血糖，警惕低血糖的發(fā)生。為防止感染，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。勤剪指（趾）甲，擦洗皮膚，定時(shí)更換體位，防止壓紅及褥瘡的發(fā)生。按摩局部受壓皮膚，加速血液循環(huán)。清洗會(huì)陰，防止泌尿系感染。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線消毒，防止呼吸道感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染[3]。

2.3 靜脈通路的觀察與護(hù)理

患兒因病情需要開(kāi)設(shè)2條靜脈通路，保證液體及時(shí)有效輸入。護(hù)士要密切觀察靜脈通路是否通暢，液體有無(wú)滲出及滴速、泵速是否正確，加強(qiáng)巡視，正確記錄，細(xì)心核對(duì)。

2.4 飲食的指導(dǎo)

指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒提供低糖飲食，保證三大營(yíng)養(yǎng)素比例均衡：碳水化合物50%、蛋白質(zhì)20%、脂肪30%；每餐可留少量食物作為餐間點(diǎn)心，詳細(xì)記錄進(jìn)食情況，保持正常體重[1]。食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)和纖維素，限制純糖和飽和脂肪酸。

2.5 心理護(hù)理

糖尿病是慢性病，需長(zhǎng)期用藥，患兒易產(chǎn)生消極、恐懼、孤獨(dú)抵觸等情緒，不配合治療。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患兒溝通，針對(duì)不同的心理問(wèn)題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。取得家長(zhǎng)的信任和支持，共同鼓勵(lì)患兒，減輕患兒的緊張情緒，積極配合治療，堅(jiān)持用藥。并耐心向患兒及家長(zhǎng)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展，減輕患兒與家屬的焦慮情緒，加強(qiáng)患兒戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。交談時(shí)多用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，多關(guān)心體貼患兒，使患兒能正確對(duì)待疾病，以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療與護(hù)理。

3 出院指導(dǎo)

（1）糖尿病飲食，規(guī)律活動(dòng)。（2）繼續(xù)胰島素治療，指導(dǎo)家屬如何注射胰島素。（3）2周后門(mén)診復(fù)查，每3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白，半年復(fù)查眼底、尿微量白蛋白。

[1]崔焱主編.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.271－275.

[2]李春盛主編.臨床診療指南[M].急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2009.9.

[3]鄒永健，初美華.糖尿病酮癥酸中毒18例搶救護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12（13）：1263-1264.