吳成哲 李英俊 金龍山

早期眼眶骨折患者非手術(shù)治療適應(yīng)征選擇體會

吳成哲 李英俊 金龍山

目的 總結(jié)720例早期眼眶骨折患者分別經(jīng)保守治療和手術(shù)治療的隨訪效果，為非手術(shù)治療的適應(yīng)征選擇提供臨床依據(jù)。方法 收集2005年10月～2010年12月我科經(jīng)臨床及影像學(xué)資料證實的720例早期眼眶骨折患者資料，根據(jù)其CT表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)分別選擇保守治療以及手術(shù)治療。非手術(shù)治療適應(yīng)征包括被動牽拉試驗陰性、無眼球內(nèi)陷，CT片示眼眶骨折破壞面積＜1.0 cm2。結(jié)果 隨訪結(jié)果表明，330例保守治療患者，眼位均恢復(fù)正常；390例手術(shù)治療患者雙側(cè)眼位、面頰對稱、視功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論 熟悉眼眶骨折的CT表現(xiàn)，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，適當選擇保守或手術(shù)治療，有助于制定對患者最為合適的治療方案，避免過度手術(shù)。

眼眶骨折 手術(shù)治療 適應(yīng)征 保守治療

隨著交通事故的增多，眼眶骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。眼眶骨折不僅造成患者外觀畸形，也使得患側(cè)眼球運動受限，并出現(xiàn)復(fù)視、視力下降等，嚴重者甚至喪失視覺功能。2005年10月至2010年12月間，我科共診治了720例早期眼眶骨折患者，分別采取手術(shù)治療和保守治療，取得了較好的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共720例早期眼眶骨折患者。其中，非手術(shù)治療330例，手術(shù)治療390例。手術(shù)患者中333例患者接受單純眼眶壁骨折修補術(shù)；6例伴顱眶骨折患者行眶內(nèi)、眶下壁骨折修補術(shù)；56例患者伴發(fā)眶顴頜復(fù)合性骨折，與口腔科協(xié)同手術(shù)；眼眶爆裂性骨折合并有鼻骨骨折患者，術(shù)中耳鼻喉科同時矯正鼻骨畸形。首診時間：外傷后6 h至3周，平均1.5 d。

1.2 方法

非手術(shù)治療適應(yīng)征為：①被動牽拉試驗陰性；②無眼球內(nèi)陷；③CT片示眼眶骨折破壞面積＜1.0 cm2。本組患者中符合上述適應(yīng)征的患者均采取非手術(shù)保守治療?；颊咴缙陟o脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊療法及抗生素保護，護理中注意禁止擤鼻涕或其他增加眶內(nèi)壓的行為。對于腫脹明顯的患者根據(jù)受傷時間適當選擇冷敷或熱敷輔助理療。

較上述標準嚴重的患者均行早期手術(shù)治療。手術(shù)在全麻下進行，針對患者的具體表現(xiàn)采用不同的手術(shù)方案。

單純眼眶壁骨折患者：睫毛下切口，皮肌層下分離至眶內(nèi)下緣骨膜，切開骨膜，骨膜下分離，暴露骨缺損區(qū)，充分松解，分離，將嵌頓于骨折處或脫入副鼻竇腔的眶內(nèi)軟組織完全回納后，填入MEDPOR材料。

伴發(fā)眶顴頜復(fù)合性骨折患者：患者眶緣斷裂錯位，外觀上雙側(cè)面頰不對稱，口腔外科醫(yī)師經(jīng)眉弓外下方暴露額顴縫分離區(qū)及經(jīng)口腔前庭暴露上頜骨骨折區(qū)域，將眶顴復(fù)合體解剖復(fù)位，并于眶緣、額顴縫、上頜骨等骨折斷端行堅固內(nèi)固定。眼科醫(yī)師行眶壁骨折修補術(shù)。術(shù)中根據(jù)指測眶壓而決定放置MEDPOR的體積和層次，同時使傷側(cè)眼突出度高于健眼1～2 mm。6～0 可吸收線間斷縫合骨膜，6～0 無損傷線間斷縫合皮膚切口。術(shù)中注意保護淚道；術(shù)中需確認MEDPOR位于骨折區(qū)上方，且軟組織沒有嵌頓；注意避免損傷眶下神經(jīng)；止血要徹底。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、糖皮質(zhì)激素、止血藥物，并進行眼球運動訓(xùn)練。

2 結(jié)果

330例保守治療患者中，經(jīng)1～12個月隨訪，有28例患者因伴有玻璃體出血，接受內(nèi)眼手術(shù)，其余302患者視功能和眼位均自行恢復(fù)正常。

390例手術(shù)患者中,經(jīng)3～9個月隨訪，48例患者早期出現(xiàn)眼球上轉(zhuǎn)位，經(jīng)1～2周眼位自行恢復(fù)正常；21例患者外轉(zhuǎn)受限，經(jīng)消腫治療后，眼位恢復(fù)，眼球轉(zhuǎn)動無礙；有2例患者術(shù)后3小時發(fā)現(xiàn)瞳孔變大，視力為指數(shù)，經(jīng)大劑量激素、擴血管等積極治療,視力各恢復(fù)為0.8和1.0，但視野部分缺損，中心視力與術(shù)前一致。

本組患者中，非手術(shù)保守治療患者和手術(shù)治療患者的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生等方面沒有明顯區(qū)別，說明我們在非手術(shù)保守治療的適應(yīng)征的選擇上是正確的。

3 討論

成年人眼眶骨折主要發(fā)生部位在眶下壁及內(nèi)側(cè)壁，是由于該處的骨壁薄弱，且均與副鼻竇相鄰，成為眶骨承受暴力后的泄力區(qū)。CT顯示出的骨折面積<1.0 cm2，眼外肌無嵌頓者經(jīng)臨床觀察3周無眼球內(nèi)陷及復(fù)視者，可以采用非手術(shù)的保守治療。

眶骨骨折并發(fā)癥，主要包括外觀不對稱、眼球內(nèi)陷及復(fù)視，另外有報道可引起眶上裂綜合征，即視力下降或喪失、眼球移位等[1]。另一類為復(fù)合性骨折，根據(jù)涉及的部位不同，可分為顱眶骨折、鼻眶篩骨折和眶顴頜骨折[2]。

眼眶骨折在治療上可采取早期手術(shù)治療、保守治療和晚期手術(shù)治療。早期手術(shù)治療的指征:①不可恢復(fù)的復(fù)視，伴有直肌的嵌頓；②眼球內(nèi)陷≥2 mm；③大的眶底和眶內(nèi)壁骨折，有可能最終導(dǎo)致眼球內(nèi)陷[3]。手術(shù)整復(fù)應(yīng)在傷后10～14 d內(nèi)進行，特別是對于傷后眼外肌嵌頓明確，眼球運動受限、復(fù)視者，應(yīng)早期手術(shù)，以免久后骨折部位的眶內(nèi)容纖維化，骨錯位愈合，加大手術(shù)難度及影響療效[4]。對于晚期畸形患者，也不應(yīng)放棄努力，選擇手術(shù)仍有可能得到外觀上的改善。晚期因為骨質(zhì)錯位愈合、軟組織形成瘢痕等將增加手術(shù)難度[5]。鼻眶篩骨折和眶顴頜骨折引起咀嚼功能障礙和面部外觀異常，顱眶骨折因眶上方有腦組織，處理復(fù)合性骨折時應(yīng)與口腔科或腦外科等相關(guān)科室聯(lián)合施行效果更確切，同時可減少手術(shù)風(fēng)險。

經(jīng)過對本組患者，尤其是非手術(shù)保守治療的患者的愈合情況與手術(shù)治療后的療效及并發(fā)癥等情況的比較，我們認為，早期眼眶外傷的非手術(shù)治療指征為：①被動牽拉試驗陰性；②無眼球內(nèi)陷；③CT片示眼眶骨折破壞面積＜1.0 cm2。此指征的選擇對于患者的預(yù)后有著重要的意義，可以幫助醫(yī)師將更多的臨床醫(yī)療資源集中于確實需要手術(shù)治療的患者身上，同時也有助于避免不必要的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生更可減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。

總之，對于眼眶骨折患者的治療，臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的部位、大小、有無眶內(nèi)軟組織嵌頓及復(fù)視等因素加以具體分析，分別選擇保守和手術(shù)治療方案，在符合上述非手術(shù)治療指證的情況下，應(yīng)盡可能地選擇非手術(shù)治療，以避免過度醫(yī)療。

[1]范先群.眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)[J].臨床眼科雜志,1998,6:66-68.

[2]范先群.眼眶骨折整復(fù)手術(shù)的現(xiàn)狀和問題[J].眼科,2005,14(6):357-359.

[3]李冬梅.眼整形外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,203.

[4]Yano H,Nakano M,Anraku K,et al.A consecutive case review of orbital blowout fractures and recommendations for comprehensive management[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(2):602-611.

[5]喬麗珊,龔健揚,封利霞,等.眼眶骨折的治療體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(18):2214.

Conservative Treatment of Orbital Fracture in Early Stage

WU Chengzhe,LI Yingjun,JIN Longshan.Department of Ophthalmology,Yanbian Hospital,Yanjie 133000,China.

WU Chengzhe(E-mail:chengzhewu@sohu.com).

ObjectiveTo investigate the indications of conservative treatment of orbital fracture in early stage.MethodsFrom October 2005 to December 2010,720 cases with orbital fracture were viewed.The indications of conservative treatment included:①Negative in traction test;② No enophthalmos;③ The fracture area was less than 1.0 cm2.Other patients will be treated by surgical treatment.ResultsAll cases were followed up for 1-12 months,there was no further ocular mal-position in 330 cases with conservative treatment.The ocular position,facial symmetry and visual function all return to normal in 390 cases with surgical treatment.ConclusionThe indications of conservative treatment of orbital fracture in early stage suggested in this study may be useful and can avoid unnecessary operation.

Orbital fracture;Surgical treatment;Indication;Conservative treatment

R622

A

1673－0364（2012）04－0218－02

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.04.010

133000 吉林省延吉市 延邊大學(xué)醫(yī)院眼科。

吳成哲（E-mail:chengzhewu@sohu.com）。

2012年5月5日；

2012年5月23日）