王曉燕，黃希芳，倪桂珍，周竟崎

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125)

重型顱腦損傷是病死率最高的疾病之一，初期病死率與原發(fā)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，病程中肺部感染是其最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為24.3% ～67.4%。馬嵐等［1］報(bào)道，重型顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)生率達(dá)100.0%。為減少重型顱腦損傷患者的肺部感染，提高排痰效果，我們采用3種不同的排痰方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年1月—2011年12月收入我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)24 h的重型顱腦損傷患者共90例，其中男54例，女46例，年齡22～86歲，GCS評(píng)分5～8分。臨床表現(xiàn)、體征和頭顱CT結(jié)果符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后立即完善胸片，血?dú)夥治龅葯z查，肺部影像學(xué)檢查無異常;聽診肺部有痰鳴音且痰不易咳出，體溫正常。采用隨機(jī)抽樣方法，將患者分為人工叩背組30例、G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)背部組30例和振動(dòng)前胸組30例。①人工叩背組中，男17例，女13例，行開顱手術(shù)治療24例，未手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)6例，呼吸機(jī)輔助呼吸2例，氣管切開4例;②G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)背部組中，男16例，女14例，行開顱手術(shù)治療26例，未手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)4例，呼吸機(jī)輔助呼吸3例，氣管切開3例;③G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)胸部組中男16例，女14例，行開顱手術(shù)治療26例，未手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)4例，呼吸機(jī)輔助呼吸4例，氣管切開5例;3組患者在疾病、病程、病情嚴(yán)重程度、體溫、影像學(xué)檢查等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者常規(guī)給予脫水、預(yù)防感染、止血、抑酸、維持水電解質(zhì)平衡等治療。

1.2 操作方法

1.2.1 人工叩背組 護(hù)士每2小時(shí)為患者翻身1次，變換體位，患者側(cè)臥，操作者5指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈半握拳狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)用有節(jié)奏地用指腹與大小魚際肌叩擊患者背部，方向由外向內(nèi)，由下向上，手法先輕后重，使肺部得到充分震動(dòng)，然后翻身至另一側(cè)，同法叩上側(cè)背部，每次5 min;同時(shí)鼓勵(lì)患者將痰液咳出或者將痰液吸出。

1.2.2 G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)背部組 護(hù)士每2小時(shí)為患者翻身1次，變換體位，患者側(cè)臥，經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士手持G-5振動(dòng)排痰儀手柄，將排痰儀叩擊頭放在患者的肺底部(背部)，根據(jù)病情選擇功率15～30 CPS，叩擊時(shí)間為20～30 min，每天3次，其順序由肺底部慢慢向肺尖部移動(dòng)，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)先做感染較重的一側(cè)，再做對(duì)側(cè)，同時(shí)鼓勵(lì)患者將痰液咳出或者將痰液吸出，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意觀察患者生命體征、面色、意識(shí)，以免發(fā)生意外。

1.2.3 G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)前胸部組 護(hù)士每2小時(shí)為患者翻身1次，變換體位，患者側(cè)臥，經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士手持G-5振動(dòng)排痰儀手柄，將排痰儀叩擊頭放在患者的肺底部(前胸部)，根據(jù)病情選擇功率15～30 CPS，叩擊時(shí)間為20～30 min，每天3次，其順序由肺底部慢慢向肺尖部移動(dòng)，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)先做感染較重的一側(cè)(避開心前區(qū))，再做對(duì)側(cè)，同時(shí)鼓勵(lì)患者將痰液咳出或者將痰液吸出，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意觀察患者生命體征、面色、意識(shí)，以免發(fā)生意外。

1.3 觀察指標(biāo) 治療14 d后評(píng)價(jià)3組患者的排痰效果:①痰液黏稠度。痰液黏稠度判定:在吸引負(fù)壓0.6 mPa下，用F10號(hào)硅膠吸痰管吸痰，Ⅰ°(稀痰):痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留;Ⅱ°(中度黏痰):痰的外觀較黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈;Ⅲ°(重度黏痰):痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。②動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)。③排痰效果有效性。顯效:排痰效果好，聽診肺部無啰音，呼吸音正常;有效:痰液易排出，聽診肺部無明顯濕性啰音，呼吸音基本正常;無效:聽診呼吸音弱且有濕性啰音［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用F值檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者痰液黏稠度情況 見表1。

表1 3組患者痰液黏稠度比較

2.2 3組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo) 見表2。

表2 3組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) (±s)

表2 3組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) (±s)

組別 n 血氧飽和度(%) 血氧分壓(mmHg)背部振動(dòng)組30 95.81±4.73 90.99±27.00人工叩背組 30 90.58±4.88 86.66±27.48胸部振動(dòng)組 30 96.29±3.57 95.98±30.90 F值3.568 7.204 P值0.028 0.001

2.3 3組患者排痰的有效性 見表3。

表3 3組患者排痰的有效性

3 討論

3.1 G-5振動(dòng)排痰儀能有效防止重型顱腦損傷患者的肺部感染 重型顱腦損傷患者由于長期臥床，肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全而致墜積性肺炎;同時(shí)咳嗽排痰的能力受限，呼吸道分泌物的堆積成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，機(jī)械通氣和氣管切開后發(fā)生下呼吸道的感染率明顯增多，占其感染率的93.8%，因此定時(shí)更換體位拍背或使用振動(dòng)排痰儀排痰是防止痰液阻塞支氣管，預(yù)防肺部感染的護(hù)理關(guān)鍵［3］。傳統(tǒng)的排痰方式是人工叩背、體位引流、翻身、鼓勵(lì)患者咳痰，但用手叩擊患者胸背部的力量不均勻，標(biāo)準(zhǔn)不易掌握，效果不確定，不但增加患者的痛苦，同時(shí)也增加了護(hù)士的工作強(qiáng)度，有一定的局限性［4］。使用G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)背部排痰有嚴(yán)格的體位要求，患者不完全適用，且需要兩人配合操作［5］。使用G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)前胸部，只需要1名操作者，既能起到顯著排痰效果，也避免體位變化造成的影響。

3.2 操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng) G-5振動(dòng)排痰儀是根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計(jì)的，對(duì)排除和移動(dòng)肺內(nèi)部支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物有明顯作用，其功能為促進(jìn)分泌物及痰液的排除;緩解支氣管平滑肌痙攣;消除水腫，減輕阻塞;提高血氧濃度;改善呼吸音，使氣體交換逐漸趨于正常，作用力強(qiáng)勁，平穩(wěn)持續(xù)，排痰效果肯定，特別是對(duì)于深度的痰液排出效果明顯［6］。使用G-5振動(dòng)排痰儀為重型顱腦損傷患者做前胸部排痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者體型、營養(yǎng)狀態(tài)、耐受力合理選擇振動(dòng)排痰的時(shí)間、頻率，由下向上由外向內(nèi)，注意避開心前區(qū)，先做感染較重的一側(cè)，再做對(duì)側(cè);頻率不超過35 CPS，建議每次20～30 min為宜;用一次性叩擊罩，避免傳染;每日治療2～4次，在餐前1～2 h或餐后2 h進(jìn)行，治療前20 min霧化吸入;操作中嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征變化;如遇新出現(xiàn)的血痰、出血點(diǎn)或皮膚淤斑，明顯的血壓下降和心率等變化，應(yīng)停止使用。

4 小結(jié)

對(duì)重型顱腦損傷患者采用G-5振動(dòng)排痰儀振動(dòng)前胸部排痰，排痰效果明顯，堆積在支氣管中的分泌物易排出體外，改善了患者的肺部通氣和缺血缺氧癥狀，減少肺部感染的發(fā)生，同時(shí)操作簡單方便，有利提高護(hù)理的有效性，對(duì)患者的康復(fù)起到了重要作用。

［1］馬嵐，李冬純.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染40例臨床分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(2):187-189.

［2］李娜，黃澤寬，羅書裕，等.G-5振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)呼吸衰竭患者排痰效果的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8(7):32-34.

［3］黎建敏.氣管切開術(shù)后預(yù)防下呼吸道感染的護(hù)理進(jìn)展［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(12):65-67.

［4］楊蔚，王燕，席文.G5振動(dòng)排痰機(jī)在ICU老年肺部感染患者排痰護(hù)理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2007，(3):33.

［5］鄧?yán)?振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的應(yīng)用研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(14):1836-1837.

［6］郭玉軍，游寶英.美國G5振動(dòng)排痰機(jī)的工作原理及主要功能［J］.醫(yī)療裝備，2005，18(12):59.