王偉偉 韓恩崑 張建生 吳會國

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普通外科 天津 301800)

外傷性脾破裂為常見的急腹癥，多見于中青年男性。脾臟是腹腔臟器中最易受損傷的器官之一。脾切除術后，持續(xù)發(fā)熱的病例較其他腹部手術后常見，不僅造成患者的痛苦和經濟負擔，也使其常常因為療效不佳而困擾外科醫(yī)生。脾切除術后發(fā)熱常見因素有:門、脾靜脈血栓形成及脾窩積血、積液或感染［1］，醫(yī)生應竭力尋找原因，進行處理。本研究中患者均排除脾窩積血、積液或感染因素。我院2003～2011年對外傷性脾破裂單純性脾切除患者68例應用低分子臨床干擾，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中外傷性脾破裂單純性脾切除患者68例，A組33例:男31例，女2例，年齡17～58歲，平均38歲，其中4例發(fā)生脾靜脈血栓，1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。B組35例:男29例，女6例，年齡20～60歲，平均36歲，1例發(fā)生脾靜脈血栓，無下肢深靜脈血栓發(fā)生，(脾破裂合并胃腸道破裂患者不入組)。脾靜脈血栓、下肢深靜脈血栓形成均行超聲檢查證實診斷。圍手術期均應用抗感染藥物預防感染，糾正貧血，監(jiān)測血小板，1次/2d，68例均無出血臨床表現。

1.2 處理方法 A組33例:術后予檢測血小板情況1次/2d，血小板高于正常時予雙嘧達莫片25mg抗血小板聚集治療;B組35例:術后24小時予低分子肝素鈣0.4mL(4100AxaIU)皮下注射，以后每天上午注射一次至痊愈出院。檢測血小板，1次/2d，至血小板增高高于正常水平時予低分子肝素鈣0.4mL(4100AxaIU)皮下注射同時予雙嘧達莫片25mg抗血小板聚集。

1.3 檢測指標 監(jiān)測患者術后腋下體溫每日4次，按最高1次作比較，術后3d至痊愈出院期間體溫以37.3℃以上為發(fā)熱(手術后3d以內及體溫＜38℃者皆不計入)，對應測量體溫并記錄(14d);術后2、4、6d常規(guī)性腹腔超聲檢查明確有無積血、積液及門、脾靜脈血栓形成。

表1 平均體溫、發(fā)熱率比較(±s)

表1 平均體溫、發(fā)熱率比較(±s)

分組 例數 術后3d內平均體溫(℃) 發(fā)熱例數(%)術后3～7d平均體溫(℃) 發(fā)熱例數(%)術后7～14d平均體溫(℃) 發(fā)熱例數(%)A 33 38.1 ±0.5 29(87.9) 38.5 ±0.7 22(66.7) 38.5 ±1.2 9(27.2)＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 B 35 37.9 ±0.6 19(54.3) 38.4 ±0.4 10(28.6) 38.3 ±1.0 2(5.7)P

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間發(fā)熱率、平均體溫比較 兩組術后3d、3～7d及7～14d平均體溫比較無明顯差異(P ＞0.05)，B組發(fā)熱率明顯低于A組，差異有顯著性(P ＜0.05)，見表1。

2.2 兩組門、脾靜脈血栓形成及下肢深靜脈血栓形成情況 兩組術后靜脈血栓形成發(fā)生率，B組明顯低于A組，差異有顯著性(P ＜0.05)，見表2。

表2 門脾靜脈及下肢深靜脈血栓形成情況(例，%)

3 討論

低分子肝素是UFH(普通未降解肝素)(相對分子量12 000～16 000)通過酵解或化學降解所產生的片段，分子量在4000～6000。通過皮下注射，生物利用度接近100%，作用可維持20h，每天僅需使用1次或2次，不需要長期實驗室監(jiān)測。它有很慢的抗凝血因子Xa和較弱的抗凝血因子IIa活性［2］，通過抗凝血因子從而抑制凝血酶原被激活成凝血酶的過程，達到抗血栓形成的效果。低分子肝素已廣泛用于普外科胃腸道術后及普胸科術后預防深靜脈形成，有利于改善高凝狀態(tài)并有較好的安全性［3］本研究中使用低分子肝素鈣患者35例中無1例出現出血、紫癜和皮膚或全身過敏等不良反應。且靜脈血栓形成發(fā)生率較未使用低分子肝素鈣組明顯降低(P＜0.05)。

脾切除術后發(fā)熱的最常見原因:門靜脈、脾靜脈血栓形成。脾切除后血小板失去滯留破壞場所;同時骨髓增生活躍，血小板巨細胞增多，血小板產生良好，可見成簇血小板［4］。又因其血小板壽命較短，平均7～10天，骨髓額外生血小板時間有限。因此通常脾切除術后2～3天即可見有血小板增高，并常在7～14天內達到最高峰，以后又逐漸下降，約在術后1～2月內恢復正常［5］。再加上脾切除后脾靜脈呈盲管，血流緩慢。脾靜脈損傷，術后補液不足，長期臥床，這種情況易形成靜脈血栓，特別是門、脾靜脈血栓形成和下肢深靜脈血栓形成。本研究中未使用低分子肝素組脾靜脈血栓形成4例，下肢深靜脈血栓形成1例均經抗凝、溶栓，祛聚治療痊愈，低分子肝素臨床干預后35例中僅1例發(fā)生脾靜脈血栓形成，靜脈血栓發(fā)生率明顯降低。

一般認為門靜脈、脾靜脈血栓形成是由于脾切除后血小板數升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾靜脈殘余部，可蔓延至門靜脈，如阻塞腸系膜上靜脈，則可造成不良后果。門靜脈血栓形成常在術后第2周血小板計數達高峰時出現臨床癥狀，表現為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細胞計數增多及血沉加快等類似于術后腸梗阻的癥狀，但也有無癥狀者［5］?？刹榱⑽桓蛊狡俺曔M一步進行鑒別診斷，超聲可發(fā)現脾靜脈及門靜脈血栓。Hassn等［6］統(tǒng)計門、脾靜脈血栓者約占脾切除術患者的10%。戴磊［7］等研究發(fā)現110例外傷性脾切除病例83例行彩超檢查，門靜脈血栓發(fā)生率16.9%，本研究中A組患者4例，占12.12%。B組1例，占2.8%，脾切除術后患者使用低分子肝素鈣抗凝治療后靜脈發(fā)生較未使用低分子肝素鈣組明顯減少，術后3 d、3～7d及7～14d發(fā)熱率臨床使用低分子肝素鈣組明顯低于未使用組，差異有顯著性(P＜0.05)，說明脾切除術后患者使用低分子肝素抗凝治療后不僅靜脈血栓形成發(fā)生率減低，患者臨床發(fā)熱率也明顯減低。

結合徐澄澄［3］、毋中明［8］等研究肝素療法已被臨床證明可以有效、安全地防治靜脈血栓形成，本研究中無例出現出血、紫癜和皮膚或全身過敏等不良反應說明脾切除術后低分子肝素的臨床干預是相當安全的［3］，且能明顯減少脾切除術后靜脈血栓形成發(fā)生率及術后發(fā)熱率(P＜0.05)。

［1］朱雄偉，陳剛亮，王 強，等.門靜脈高壓癥脾切除術后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理［J］.中國普通外科雜志，2005，14(02):731

［2］Tait R C.Anticoagulation in patienls with thromboembolie disease［J］.Thorax，2001，56(SupplⅡ):ii30

［3］徐澄澄，付向寧.低分子肝素干預對普胸外科患者術后凝血功能的影響［J］.華中科技大學學報(醫(yī)學版)，20l0，39(4):536

［4］李勁東，王志明，呂新生，等.全脾切除術后近期并發(fā)癥分析［J］.中國普通外科雜志，2005，(4):64

［5］van＇t Riet M.Burger JW，van Muiswinkel JM，eta1.Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy［J］.Br J Burg，2000，87(9):1229

［6］Hassn AM，AI－ Fallouji MA.Ouf T1.etal.Portal vein thrombosis following splenectomy［J］.Br J Burg，2000，87(3):362

［7］戴 磊，魏 鑫，劉 斌.脾切除術后持續(xù)發(fā)熱與門靜脈血栓形成關系探討［J］.徐州醫(yī)學院學報，2009，29(2):95

［8］毋中明，侯玉芬，宋福晨.口服肝素防治深靜脈血栓形成研究進展［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2005，11(3):266