羅莉 王賽莉 陳霖 朱嬌芳 孫靜

(江蘇省泰州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇泰州 225300)

異常子宮出血是婦科疾病最常見的癥狀之一,其病因復(fù)雜、多樣,臨床常用超聲檢查和診斷性刮宮進(jìn)行診斷,較難準(zhǔn)確了解宮內(nèi)的病變情況,有一定的局限性。近年來,隨著宮腔鏡被廣泛用于臨床,對(duì)異常子宮出血的精確診斷有了顯著的提高。本研究通過對(duì)我院136例異常子宮出血患者實(shí)施宮腔鏡檢查,同時(shí)取子宮內(nèi)膜行病理組織學(xué)檢查,從而評(píng)估宮腔鏡在診斷異常子宮出血中的價(jià)值,結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年4月至2010年12月于我院就診的異常子宮出血患者136例,年齡24～67歲,平均44歲。主要癥狀為月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)或子宮不規(guī)則出血等,均無宮內(nèi)節(jié)育器,其中生育期婦女91例,絕經(jīng)后婦女45例。術(shù)前常規(guī)B超檢查了解宮內(nèi)、宮體及盆腔情況,術(shù)中必要時(shí)B超監(jiān)測(cè)。術(shù)前排除宮腔鏡檢查禁忌證。

1.2 宮腔鏡檢查

采用德國(guó)產(chǎn)STORZ電視宮腔鏡?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒,鋪無菌巾,碘伏棉簽消毒宮頸管,2%利多卡因?qū)m頸管粘膜表面麻醉。若宮頸管內(nèi)口緊,可于宮頸兩側(cè)局部注射1%利多卡因5mL。以5%葡萄糖液作膨?qū)m介質(zhì),宮腔壓力設(shè)置在10～13Kpa。緩慢置入宮腔鏡并觀察宮頸管有無異常,由遠(yuǎn)及近觀察宮腔整體形態(tài),全方位檢查宮腔、兩側(cè)宮角、宮頸管,確定子宮內(nèi)病變或異常子宮內(nèi)膜的部位、大小,直視下對(duì)子宮內(nèi)膜異常部位取活檢、并常規(guī)診斷性刮宮,組織送病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 B超檢查結(jié)果

術(shù)前B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生48例,宮腔占位病變18例,其余未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)明顯病變。B超檢查宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為48.5%。

2.2 病理學(xué)診斷結(jié)果

子宮內(nèi)膜增生67例,子宮內(nèi)膜息肉30例,子宮粘膜下肌瘤5例,子宮內(nèi)膜炎9例,子宮內(nèi)膜癌2例,宮內(nèi)胚胎組織殘留2例,萎縮性子宮內(nèi)膜4例,正常子宮內(nèi)膜17例。病理學(xué)診斷宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為87.5%。

2.3 宮腔鏡診斷結(jié)果

宮腔鏡診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果總的符合率為86.1%。其中子宮內(nèi)膜增生56例(83.6%),子宮內(nèi)膜息肉32例(93.8%),子宮粘膜下肌瘤5例(100%),子宮內(nèi)膜炎6例(66.7%),萎縮性子宮內(nèi)膜4例(100%),疑似子宮內(nèi)膜癌3例(66.7%),宮內(nèi)胚胎組織殘留2例(100%),宮腔粘連2例。宮腔鏡診斷宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為80.9%，見表1。

2.4 副反應(yīng)

136例患者均能耐受宮腔鏡檢查,2例患者輕度惡心嘔吐反應(yīng),術(shù)后即好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)口服預(yù)防性抗生素3d,禁性生活2周,未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。

3 討論

3.1 宮腔鏡檢查異常子宮出血的價(jià)值

以往對(duì)異常子宮出血的患者,我們多采用超聲影像及診斷性刮宮幫助醫(yī)生臨床診斷。超聲影像具有無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn),故被廣泛應(yīng)用,但B超檢查對(duì)于異常子宮出血的診斷缺乏特異性[1],且難以發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)小的病灶[2]。本研究中B超檢查宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為48.5%,而宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)病變發(fā)生率為80.9%。故利用宮腔鏡直視下觀察宮腔及宮頸管,了解宮腔內(nèi)病變的部位及性質(zhì),特別是發(fā)現(xiàn)B超檢查無法發(fā)現(xiàn)的微小病變,具有明顯的臨床價(jià)值。

表1 136例異常子宮出血的宮腔鏡診斷與病理診斷符合情況

長(zhǎng)期以來,診斷性刮宮主要憑術(shù)者的感覺及經(jīng)驗(yàn),對(duì)病變的位置及范圍難以做出正確的估計(jì),易發(fā)生漏診,特別是局部小病灶及兩側(cè)宮角。研究表明,即使有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生,刮宮后內(nèi)膜殘留率仍高達(dá)20%～30%[3]。另外對(duì)于較大或較小的內(nèi)膜息肉及粘膜下肌瘤診刮并不能將病變刮出,亦不能起到診斷的意義。而宮腔鏡檢查直接觀察宮腔內(nèi)形態(tài)及內(nèi)膜病變,予定位活檢或診刮。即使是宮腔鏡下難以識(shí)別的內(nèi)膜微小病變,也可在宮腔鏡下行遍刮獲取子宮內(nèi)膜,靠病理組織學(xué)檢查為病變組織定性。本研究顯示宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率75.7%,病理組織學(xué)子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率82.4%,符合率85.2%。故只有在宮腔鏡下獲取子宮內(nèi)膜組織,才能為病理學(xué)檢查提供良好的標(biāo)本,提高異常子宮出血的診斷率。

應(yīng)當(dāng)特別提出的是宮腔鏡對(duì)于早期診斷子宮內(nèi)膜癌具有十分重要的意義,但宮腔鏡操作能否使腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔引起腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移,一直是臨床醫(yī)師非常關(guān)注和爭(zhēng)議的問題。Revel等[4]回顧性分析1980年至2001年的相關(guān)文獻(xiàn),認(rèn)為目前尚不能確認(rèn)宮腔鏡操作后內(nèi)膜細(xì)胞逆流至盆腔的機(jī)制,也無前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)宮腔鏡檢查或手術(shù)造成腫瘤播散。但有研究顯示當(dāng)子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡檢查后將收集的腹腔液離心沉淀后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)胞粘附生存能力的實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)71%的腹腔液有癌細(xì)胞,42%擴(kuò)散的癌細(xì)胞有再生種植能力[5]。故宮腔鏡檢查時(shí)必須盡量降低膨?qū)m壓力,避免加壓,且盡量縮短檢查時(shí)間。宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌的影響須作進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累和偱證。

3.2 宮腔鏡檢查異常子宮出血的安全性

宮腔鏡檢查操作簡(jiǎn)單,時(shí)間短,并發(fā)癥少,患者易耐受。常見并發(fā)癥有宮頸裂傷、子宮穿孔、出血、感染、心腦綜合征、過度水化綜合征、氣栓、膨?qū)m液過敏反應(yīng)等。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮穿孔發(fā)生率0.1%,感染率0.8%～1%[6]。本研究中136例患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,這與手術(shù)操作時(shí)間短,術(shù)者嚴(yán)格遵守操作規(guī)程有關(guān)。

如今,宮腔鏡檢查已被譽(yù)為診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[7],臨床中查找異常子宮出血病因時(shí),宮腔鏡檢查作為主要檢查手段,結(jié)合B超與病理學(xué)分析可有效的明確診斷,指導(dǎo)治療。

[1]白麗萍,張艷開.宮腔鏡、B超檢查診斷異常子宮出血病因及病理診斷符合率的臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22,(2):119.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:75.

[3]陸歡.官腔鏡檢查術(shù)在絕經(jīng)后出血中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(7):84.

[4]Revel A,Tsafrir A,Anteby SO,et al.Does hysteroscopy produce intraperitoneal spread of endometrial cancer cells[J].Obstet Gynecol Surv,2004,59(4):280～284.

[5]Arikan G,Reich O,Weiss U,et a1.Are endometrial carcinoma cells disseminated at hysteroscopy functionally viable[J].Gynecol Oncol,2001,83(2):221～226.

[6]關(guān)錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:153～154.

[7]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:81.