郭曉勤

胃腸道間質(zhì)瘤(gastor intestinal stromal tumors GIST)是由Mazur等1983年提出的，可能起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞，是一種獨立的源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化腫瘤。GIST可發(fā)生在消化道的各個部位，常發(fā)生于胃(60% －70%)、小腸(25% －35%)、結(jié)直腸(5%)、食管(＜2%)、偶爾可原發(fā)于網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后，而發(fā)生在十二指腸者極為少見［1-2］，臨床上十二指腸間質(zhì)瘤合并結(jié)腸癌患者更為罕見，現(xiàn)將1例十二指腸間質(zhì)瘤合并右半結(jié)腸癌患者的護理體會報告如下:

病例介紹

患者，男，47歲，因上腹疼痛不適2月余于2011年9月20日入院?；颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性刀絞樣疼痛，每次持續(xù)1－2分鐘，平躺或進食后疼痛緩解，在當(dāng)?shù)卦\所就診后予護胃治療，病情緩解。近期患者無明顯誘因出現(xiàn)進食后疼痛加重，持續(xù)時間延長，遂來我院求治，行胃鏡活檢提示十二指腸降部病變，門診以“十二指腸間質(zhì)瘤”收入我科。入院時:T36.5℃ 、P、89次/分、R19次/分、BP107/66mmhg，腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，未捫及包塊，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未捫及，胃鏡提示十二指腸病變，入院后進一步完善相關(guān)檢查，結(jié)果回報:腫瘤標(biāo)志物篩查正常，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查正常，胸片、心電圖檢查正常。CT檢查提示十二指腸降部及水平部交界區(qū)腫塊(大小約3.5*3.2cm)。患者于2011年9月26日在氣管插管全麻下行剖腹探查、十二指腸間質(zhì)瘤切除、右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病檢確診為十二指腸間質(zhì)瘤和結(jié)腸癌。術(shù)后予化療，化療后康復(fù)出院。患者共住院21天。

護 理

1.術(shù)前護理:

(1)心理護理:

患者由于所患疾病罕見，對自己所患的疾病的相關(guān)知識認(rèn)知較少，對疾病的知識不了解，對治療和預(yù)后無信心;既希望積極治療，又擔(dān)心家屬照顧和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更擔(dān)心治療的效果和并發(fā)癥?；颊叽嬖诓煌潭鹊男睦韱栴}，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、擔(dān)憂和有較多的顧慮，責(zé)任護士經(jīng)常深入病房，了解患者的心理感受，鼓勵患者說出自己顧慮和表達自己的擔(dān)憂，并對患者的心理問題和心理狀況采取個性化和針對性的心理護理。向患者及家屬耐心講解手術(shù)的必要性，手術(shù)的大致過程、手術(shù)的方式和預(yù)后，通過耐心指導(dǎo)，患者心理負(fù)擔(dān)減輕，于2011年9月26日順利接受手術(shù)。

(2)腸道準(zhǔn)備:

患者除行十二指腸腫瘤切除術(shù)外，還需行右半結(jié)腸根治術(shù)，腸道準(zhǔn)備要求較高。術(shù)前3d予少渣半流質(zhì)飲食，按醫(yī)囑口服甲硝唑、慶大霉素等腸道抗生素;術(shù)前2d全流飲食，口服蓖麻油30ml導(dǎo)瀉;術(shù)前1d禁食輔以靜脈補液;改善全身情況;術(shù)前晚及術(shù)晨分別予1%肥皂水行清潔灌腸，至排出液澄清為止，達到清潔腸道的目的。

2.術(shù)后護理 :

(1)生命體征的監(jiān)測

患者以行十二指腸間質(zhì)瘤切除和右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，患者術(shù)后回病房后6小時內(nèi)給予平臥位頭偏向一側(cè)防止窒息，6小時后神志清醒、生命體征正常后采取半臥位，給予低流量吸氧和持續(xù)心電監(jiān)護72小時，動態(tài)監(jiān)測和觀察患者血壓、脈搏、呼吸、心率和氧飽和度、體溫及尿量并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常變化及時報告醫(yī)生并根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。該患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，72小時后拆除心電監(jiān)護儀，改每天Q4h動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率的變化至術(shù)后第7天。術(shù)后生命體征一直在正常范圍內(nèi)。

(2)多管道護理:

術(shù)后留置的引流管有7根，包括胃管、脾窩引流管、文氏孔引流管、右結(jié)腸旁溝、雙側(cè)盆腔及尿管。對不同管道予不同顏色標(biāo)簽貼紙分別做標(biāo)記;告知患者不同管道的作用，妥善固定各管道，長度適宜便于患者活動，隨時保持各管道引流通暢，給患者翻身時，妥善擺放好各管道，避免各引流管受壓、扭曲，每班記錄各種引流液的性質(zhì)、量、顏色;每天更換引流袋和負(fù)壓袋。該患者未出現(xiàn)引流管阻塞，術(shù)后1 d拔除尿管，術(shù)后3 d肛門排氣予拔除胃管，術(shù)后5 d拔除脾窩引流管和盆腔引流管，術(shù)后7 d拔除文氏孔引流管。

(3)飲食指導(dǎo):

患者術(shù)后肛門未排氣前禁食，術(shù)后3 d肛門排氣拔除胃管后進流質(zhì)，從進開水開始，無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，再進食蔬菜汁、排骨湯;術(shù)后5 d進食半流質(zhì)，如稀飯、面條等。術(shù)后7 d后改軟食，如包子、饅頭，術(shù)后2周后進少渣普食，指導(dǎo)要注意少量多餐，并注意進食高熱量、高蛋白、低脂、富含維生素的食物。

(4)疼痛護理:

患者經(jīng)歷了較大手術(shù)，術(shù)后難免有切口疼痛，切口疼痛引起患者的痛苦，使患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，并出現(xiàn)心理問題，如煩躁、易怒，會導(dǎo)致患者不愿早期活動，不愿進行有效咳嗽和深呼吸而并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，同時切口疼痛可影響患者的休息和睡眠，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，該患者術(shù)后72小時內(nèi)戴自控鎮(zhèn)痛泵，有效緩解和控制了術(shù)后疼痛。

(5)并發(fā)癥的觀察和護理

①應(yīng)激性潰瘍:

十二指腸腫瘤切除術(shù)后，最易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，一般發(fā)生在術(shù)后的5－7天，因此，為減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，對該患者手術(shù)前科內(nèi)組織進行討論，擬定手術(shù)方案，主治醫(yī)生多次與患者及家屬溝通，并向患者介紹了手術(shù)的方式和大致過程，消除患者顧慮，避免了精神刺激，同時責(zé)任護士也積極做好了患者家家屬工作，術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)時間也較短，術(shù)后還遵醫(yī)囑給予了生長抑素5 mg+0.9%50 ml持續(xù)靜脈泵入，以抑制胃腸道、胰腺、膽道等激素的分泌和保護胃腸道。該患者手術(shù)后未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生。

②吻合口出血:

術(shù)后要嚴(yán)密觀察胃管和腹腔引流管的情況，特別注意引流液的顏色和量，如術(shù)后24 h胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液;或術(shù)后短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不止;或腹腔引流管連續(xù)2 h引流出200 ml以上血性液體，要警惕可能有吻合口出血，如出現(xiàn)以上現(xiàn)象，要積極通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護，并迅速做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備，包括備血、輸血等，并做好患者及家屬的安撫工作。該患者未發(fā)生吻合口出血，

③吻合口瘺:

患者術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺，主要表現(xiàn)為體溫的異常和腹腔引流管引流物的異常，術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化和腹腔引流管情況，如患者出現(xiàn)持續(xù)高熱或進食后突然高熱，引流管引出流質(zhì)食物或糞型液體，或突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，腹膜刺激征等癥狀，應(yīng)高度警惕吻合口瘺的發(fā)生，如出現(xiàn)以上情況需立即報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等處理。

3.出院指導(dǎo):

出院后囑患者飲食上要多進高纖維、高維生素飲食，多進蔬菜、水果，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物，參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，保持心情舒暢，于術(shù)后1個月.3個月.6個月及以后每6個月復(fù)查1次。要定期來復(fù)查和化療，定期檢查血常規(guī)，當(dāng)出現(xiàn)白細(xì)胞還無血小板減少時，應(yīng)及時暫?；?，并聽從醫(yī)生的建議，告知患者及家屬與醫(yī)生取得聯(lián)系的方法。

小 結(jié)

十二指腸間質(zhì)瘤臨床少見，十二指腸間質(zhì)瘤合并右半結(jié)腸癌患者罕見，護理人員對該類疾病的知識比較缺乏，護士多學(xué)習(xí)相關(guān)知識，掌握護理方法，才能使患者安全渡過圍手術(shù)期，才能做好患者的術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)和健康教育，才能使病人盡快的康復(fù)。護理人員只有多總結(jié)護理經(jīng)驗，才能提高護理水平，提升護理人員的?？扑?。

1 Miettinenm.Majmlm.lasto Pathology and diagnostic criteria of gastyo intestinal stronal tumors(GISTs):arevien［J］EurJ cancet.2002 8(Suppl 5):s39－51

2 侯英勇.王堅.朱雄增等胃腸道間質(zhì)瘤76例的臨床病理及免疫組織化學(xué)特征［J］.中華病理學(xué)雜志2003.30(2):111－114