閆洪生 丁玉珀 陳平

急性硬膜下血腫(Acute subdural hematoma ASDH)快速自然消散通常是指外傷后72 h內(nèi)明顯縮小甚至消失［1］。以往文獻報道不多。近來由于CT的普及以及早期顱腦動態(tài)CT檢查，快速自然消散ASDH的病例報道明顯增多。我院自2001年5月至2010年5月共發(fā)現(xiàn)ASDH快速自然消散13例現(xiàn)結(jié)合文獻回顧性報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男9例，女4例，年齡16～58歲，平均32歲。車禍傷10例，墜落傷2例，打擊傷1例。傷后至就診時間均＜3 h。頭痛10例，嘔吐8例，尿失禁3例，顱底骨折3例，偏癱4例。單癱1例，病理征陽性7例，抽搐3例，瞳孔不等大1例。入院時意識狀態(tài)按GCS評分，13～15分7例9～12分5例，5～8分2例。頭顱CT掃描 所有病例入院時均行頭顱CT檢查，檢查距受傷時間0.5～4 h，平均1.5 h，結(jié)果如下：①均為硬膜下血腫;②血腫形狀：8例呈彎月樣薄層高密度影，其長徑兩端邊緣銳利;③血腫部位：額顳部7例，顳頂部6例;④血腫量＜10 ml 6例，10～20 ml 3例20～30 ml 4例;⑤腦中線結(jié)構(gòu)：無移位6例，移位＜5 mm 5例，5～10 mm 2例⑥CT檢查：腦挫裂傷9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，顱底骨折3例。

1.2 方法 13例中9～15分患者行選擇性非手術(shù)治療，5～8分2例因家屬拒絕手術(shù)采取保守治療。治療方法為：①所有患者收住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，絕對臥床，嚴密注意意識、瞳孔及生命體征變化并對比GCS變化;②應用滲透性脫水劑，止血劑，胃黏膜保護劑;③無創(chuàng)顱壓監(jiān)護;④病情穩(wěn)定后行腰椎穿刺術(shù)引流血性腦脊液;⑤傷后12 h內(nèi)復查頭顱CT1～2次，傷后24～72 h復查1～2次。

2 結(jié)果

3例在12 h內(nèi)(最短時間4 h)、3例在24～48 h內(nèi)、2例在48～72 h內(nèi)共8例血腫完全消散。傷后72 h內(nèi)，血腫縮小5～10 ml 2例，10～20 ml 3例。11例腰穿為血性CSF。所有病例復查CT示血腫消散或縮小的同時，腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位情況明顯改善。平均住院18 d，出院時按GOS評分對療效進行評估：恢復良好10例，中殘2例，重殘1例(此病例入院時GCS評分5分，拒絕手術(shù)，出院時生命體征平穩(wěn))。

3 討論

ASDH是顱腦損傷常見繼發(fā)性損傷，占顱內(nèi)血腫40%左右，尤其是特重型ASDH病例病死率可達50% ～80%，開顱血腫清除、減壓術(shù)是ASDH主要治療方法［2］。隨著CT應用、發(fā)展及普及，ASDH 72 h內(nèi)快速自然消散的病例報道逐漸增多。本組快速自然消散ASDH 13例(占同期收治ASDH 261例的4.98%)非手術(shù)治療取得成功。

非手術(shù)治療的ASDH 7～10 d開始逐漸吸收，一般于傷后約20 d吸收完全，平均每天吸收1.88 ml［3］。而ASDH快速自然消散的機理一般認為為：①由于急性腦腫脹和顱內(nèi)高壓使積血在硬膜下腔重新分布并于顱骨內(nèi)板下形成菲薄血腫，由于CT掃描的“周圍間隙現(xiàn)象”而造成血腫完全吸收假象。本組13例，平均32歲，以青壯年為主，提示自然消散可能與患者腦組織飽滿，腦搏動好，且外傷后伴有的腦腫脹等致腦壓相對增高，擠壓血腫使其轉(zhuǎn)為薄層適形(按血腫部位顱骨形狀)重新分布并限制血腫增大;②蛛網(wǎng)膜撕裂使硬膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔得以“非活瓣樣”相通，CSF反復沖洗、溶解及稀釋血腫并可自由出入蛛網(wǎng)膜下腔或/和在硬膜下腔并按能量最低原理流動分散。本組10例CT證實蛛網(wǎng)膜下腔有血性高密度影，且隨著血腫消散，蛛網(wǎng)膜下腔有血性高密度影呈增高趨勢;③血腫部位存在顱底骨折并伴有硬模破裂可使一部分血性液體經(jīng)耳鼻流至顱外或從顱內(nèi)經(jīng)骨折縫隙流至顱外軟組織下形成頭皮下血腫［4］，促進血腫快速消散。本組顱底骨折3例，均有血性腦脊液漏。

本組資料顯示，快速自然消散ASDH有以下特點：，①保守治療過程中，顱內(nèi)壓增高癥狀好轉(zhuǎn)，GCS評分增加，生命體征趨于平穩(wěn)，②ASDH均形成于側(cè)裂附近的額顳或顳頂部，此處蛛網(wǎng)膜下腔間隙較大，利于其快速消散③合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或/和腦挫裂傷及顱底骨折;本組13例，GCS評分≥9分11例，平均11分;④治療過程中腰椎穿刺術(shù)CSF呈血性;⑤血腫量＜30 ml，中線移位＜10 mm。文獻及本組資料顯示，快速自然消散ASDH血腫量均不超過30 ml，血腫量超過30 ml的患者是否存在快速自然消散，目前尚無定論，由于此類患者血腫較大，入院后大多進行了急診手術(shù)。

ASDH大多掩蓋了彌漫性軸索型原發(fā)性腦損傷［5］，72 h內(nèi)變化最為明顯，多數(shù)ASDH需手術(shù)治療，而僅有少數(shù)ASDH快速自然消散。我們認為所有ASDH均應積極做好術(shù)前準備，嚴密觀察意識及生命體征變化，動態(tài)頭顱CT監(jiān)測。本組13例(占同期收治 ASDH 261例的4.98%與文獻報道相仿［6］)采用非手術(shù)過治療程中，經(jīng)CT證實血腫快速自然消散，且恢復良好。動態(tài)頭顱CT監(jiān)測既可發(fā)現(xiàn)血腫擴大及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，以便不錯過最佳治療時機及方法，又可以及時發(fā)現(xiàn)ASDH的快速消散，避免開顱手術(shù)且可獲得良好的結(jié)果。

［1］藏國堯，王義榮，楊樹旭，等.急性硬膜下血腫快速自然消散.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18(5)：333-334.

［2］王忠誠.神經(jīng)外科學.武漢.湖北科學技術(shù)出版社，1998：334-336.

［3］劉窗溪，熊云彪，韓國強，等.CT掃描動態(tài)觀察急性外傷性顱內(nèi)血腫.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(4)：211-222.

［4］KatoN，TsunodaT，MatsumuraA，et al.Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Two case reports.Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41(3)：140-143.

［5］王任直，于春江，許百男，等.神經(jīng)外科手術(shù)學.人民衛(wèi)生出版社，2004：79-80.

［6］王建濤，孟慶海，亓衛(wèi)國，等.迅速消散的急性硬膜下血腫21例.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(9)：646.