張力

慢性腎炎病情輕重不一，纏綿難愈，疾病后期多表現(xiàn)為正虛本虧或正虛邪戀之證。以顏面下肢浮腫，腰痠背痛，蛋白尿、血尿為主要表現(xiàn)，為臨床常見病、多發(fā)病，疑難病，腎功能衰竭是其發(fā)展的最終結局。其病情復雜，病程遷延難纏，治療困難。筆者在臨床中以“腎虛血瘀”為理論依據(jù)進行辨證施治，在補腎的同時佐以活血化瘀藥有明顯的利水消腫，改善腎功能消除蛋白尿的作用，收到了顯著的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

慢性腎炎可分為實證與虛證，腎為先天之本，主藏精及命門火，宜藏不宜泄，所以腎多虛證。常見的癥候有：腎陰虛、腎陽虛、脾腎兩虛，氣陰兩虛，肝腎兩虛等，病變過程中常多型兼見出現(xiàn)或相互轉化。腎氣虛則運血無力，氣血不能暢達漸可致瘀。張大寧教授的“腎虛血瘀論”認為腎虛與血瘀不是孤立存在的，腎虛必兼血瘀。腎虛是本，血瘀是標;腎虛為因，血瘀為果;反過來血瘀又構成新的致病因素，從另一方面加重腎虛的程度，形成惡性循環(huán)，因此可見腎虛血瘀為慢性腎炎的主要發(fā)病機理［1］。

2 癥候與治療

2.1 癥候，顏面及雙下肢浮腫，腰痠乏力，可見蛋白尿、血尿、脾腎虛者兼見面色蒼白，四肢怕冷畏寒，納少便溏，神疲，舌淡苔白，脈沉細。腎陽衰微候伴有腰背冷，四肢厥冷，尿少或無尿，面色灰白或恍白，舌體胖大有齒痕，脈沉虛無力。偏于陰虛者兼見頭目眩暈，腰膝痠軟，健忘少寐，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。氣陰兩虛者兼見顏面少華，心悸少寐，口中作干，易患感冒，舌質偏紅少苔，脈細弱無力。肝腎兩虛者一般是腎病后期大量蛋白丟失，肝腎陰精虧耗，虛陽上亢，上盛下虛，此時水腫癥狀則不明顯，見面色潮紅，手足心熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，血尿屢現(xiàn)，有時筋剔肉膶，舌質偏紅少苔，脈細數(shù)。

2.2 治療 以補腎活血為主，佐以健脾除濕，益氣固本，養(yǎng)血滋陰，止血等。藥物組成：山藥、杜仲、丹參、蟬蛻、益母草、枸杞子、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、山萸肉、覆盆子，隨癥加減：陽虛偏重者加肉桂、附子、寸云、續(xù)斷;陰虛偏重者可加女貞子、旱蓮草;氣陰兩虛偏重加黃芪、白術;浮腫明顯可加車前子;蛋白尿明顯加桑蛸、芡實、血尿偏重去附子、肉桂加白茅根、茜草、杜仲炭等。若伴有咽干口燥，小便短少者可加玄參、生地、沙參等［2］。

化瘀以和血和活血為要，在活血化淤的同時要注意用藥適度，以上藥物劑量配伍根據(jù)自身體質年齡及癥狀而定。1劑/d，水煎服，日服2次。

3 病案舉例

患者：李XX，女，52歲。間斷雙下肢浮腫1年加重1個月前來就診，經(jīng)某醫(yī)院確認為腎小球腎炎曾服用中西藥效果不明顯。查：血壓130/70 mm Hg。癥見雙下肢浮腫按之凹陷，面色晦暗，神疲，腰痠乏力，夜尿多、睡眠差、舌質紫暗少苔脈沉細，尿常規(guī)檢查：蛋白(+++)，紅細胞散在滿視野，腎功能正常，腎臟B超正常。中醫(yī)屬“水腫”、“血癥”范疇。辨證：腎虛血虧，淤阻血絡。治則：補腎健脾，通陽化瘀。藥用：黃芪50 g、白術 20 g、芡實 20 g、山藥 30 g、山萸肉 20 g、茯苓25 g、澤瀉 20 g、丹參 30 g、坤草 30 g、白茅根 30 g、杜仲 20 g、益智仁15 g、蟬蛻10 g、白花蛇舌草30 g、枸杞子15 g、金櫻子15 g、甘草10 g水煎服1劑/d，連服5劑后浮腫消退，夜尿多減輕，但仍乏力，上方加桑蛸15 g、復盆子15 g、當歸15 g，連續(xù)用藥月余。期間遇有感冒等不適隨癥加減，復查尿常規(guī)，連續(xù)3次均為陰性，3個月后復查一切仍正常，隨訪1年無復發(fā)。

4 討論

該病屬祖國醫(yī)學“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，多表現(xiàn)為正虛本虧或正虛邪戀之癥。腎為先天之本，腎主骨生髓，骨髓又能生血，因此腎氣旺是血液生成的重要因素。腎虛導致血瘀是病因，又是病理基礎，其是氣血功能失調的結果也是“久病多瘀”的結果。從中醫(yī)角度講蛋白尿的形成主要是脾腎兩虛，失于統(tǒng)攝封藏，加之久病入絡，瘀阻腎絡;精氣下利，精微外溢下泄而成［3］。從現(xiàn)代醫(yī)學方面講，腎炎的發(fā)病機理主要與免疫低下，凝血等因素有關。前者導致疾病的發(fā)生，后者則為病變持續(xù)發(fā)展和腎單位進行性減退損毀的重要原因。代謝產(chǎn)物在體內逐漸蓄積以致酸中毒、高血壓都可加劇血管內皮細胞損傷，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)。因此在補腎的基礎上加蟬蛻、丹參、益母草等活血化瘀、祛瘀通絡等藥往往可獲奇效。但是活血化瘀要區(qū)別對待，單純使用活血化瘀藥如丹參注射液等雖高凝指標有所緩解，但腎功能不見好轉。凝血機制障礙的原因較復雜，必須從多層次進行調節(jié)，才有助于提高療效。活血化瘀藥多辛苦，辛能行散，苦能疏泄，善走散通行入血分?，F(xiàn)代藥理研究活血化瘀藥能改善微循環(huán)，延緩腎組織纖維化的進程，降低蛋白尿，保護腎功能，從整體上改善患者身體狀況從而使邪去正復，縮短療程提高療效，減少復發(fā)率。

［1］沈偉梁.論張大寧教授“補腎活血法”的立論基礎.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2002：249-252

［2］段慧杰，趙玉庸.治療腎病經(jīng)驗.中醫(yī)雜志，2004：580-581.

［3］恵云杰.中醫(yī)院治療慢性腎衰四法.中醫(yī)研究，2004，10.