宋陳紅 王文革 (盤錦市遼河油田中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 盤錦 124010)

由于隨增齡發(fā)生的生殖器官生理性改變，絕經(jīng)婦女較年輕女性更易發(fā)生宮腔積膿。但由于老年婦女敏感性下降，體溫調(diào)節(jié)能力降低，對疼痛的反應差，絕經(jīng)后宮腔積膿臨床表現(xiàn)不典型;尤其是隨著合并糖尿病、子宮內(nèi)膜癌的患者增多，臨床上老年宮腔積膿的表現(xiàn)多樣，易誤診〔1〕。本文總結(jié)分析老年宮腔積膿的臨床資料，為該病的早期診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2003～2010年共收治老年宮腔積膿患者21例，年齡55～83歲，平均67歲;絕經(jīng)8～31年。其中伴生殖系統(tǒng)炎癥13例，帶宮內(nèi)節(jié)育器3例，子宮穿孔2例，高血壓病史9例，糖尿病史5例，子宮內(nèi)膜癌2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 21例患者中，因外陰瘙癢、膿性分泌物增多就診15例，3例合并排尿困難;13例自覺下腹墜脹、隱痛不適;2例急性腹痛同時伴發(fā)熱(術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔)。15例婦科檢查盆腔可捫及腫物呈球狀增大，呈囊性或囊實性，邊界清晰，有壓痛。行宮腔檢查，探針探及宮頸內(nèi)口位置有阻力感，探入宮腔有黃綠色膿性液體流出。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查 血常規(guī)檢查提示白細胞總數(shù)增多者19例，以中性粒細胞為主。尿常規(guī)提示合并泌尿系感染10例。

1.3.2 B型超聲檢查 18例宮腔均勻增大，均有宮腔異常回聲，宮腔積液0.8～4.5 cm;3例可見宮腔內(nèi)囊實性混合性包塊，3例可見宮腔節(jié)育器。

1.3.3 CT檢查 5例行CT檢查，2例明確診斷為子宮內(nèi)膜癌，2例明確診斷為宮腔積膿，1例未明確腫物性質(zhì)。

1.4 治療方法 對10例患者行分段診刮(根據(jù)超聲提示有無子宮內(nèi)膜增厚及宮腔占位實施)，有節(jié)育器者同時取出，其中有2例在宮腔鏡下取出。2例經(jīng)病理細胞學檢查以后診斷為子宮內(nèi)膜癌，其余8例病理證實為宮腔積膿、子宮內(nèi)膜炎。行手術(shù)治療5例，2例因子宮穿孔、急性腹痛急診入院行剖腹探查術(shù)診斷為宮腔積膿導致子宮穿孔，行“全子宮+雙附件切除術(shù)”。1例因盆腔包塊(性質(zhì)待定)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中明確診斷為宮腔積膿，考慮膿腫大，引流效果差而行“全子宮+雙附件切除術(shù)”。2例子宮內(nèi)膜癌患者給予全身廣譜抗生素治療后，行相應范圍的手術(shù)治療。其余18例患者行低負壓吸引吸出200～800 ml不等惡性膿臭液體，注入甲硝唑反復沖洗宮腔后，于宮腔內(nèi)置入1枚三通導尿管引流，引流液進行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗及病理細胞學檢查，術(shù)后除每日靜脈輸入敏感抗生素抗感染治療外，每日用16萬U慶大霉素生理鹽水溶液沖洗宮腔。拔管時向?qū)m腔注入防粘連劑。

1.5 結(jié)果 21例患者均癥狀、體征消失;B型超聲復查宮腔無異常，化驗檢查白細胞及中性粒細胞正常;體溫正常連續(xù)3 d后停用抗生素。所有患者均痊愈出院，其中2例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后需繼續(xù)輔助治療。

2例患者分別于出院后3個月、5個月復發(fā)，出現(xiàn)下腹隱痛、墜脹，B超復查見宮腔積液0.6 cm及0.8 cm，化驗血常規(guī)正常，按此前的細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果給予抗生素口服治療后痊愈。

2 討論

宮腔積膿多見于老年婦女，其主要原因是致病菌陰道上行感染引起子宮內(nèi)膜發(fā)生化膿性炎癥。絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，體內(nèi)雌、孕激素水平低下，陰道黏膜菲薄，細胞內(nèi)糖原減少，局部抵抗力下降。同時，子宮內(nèi)膜萎縮變薄，缺乏再生修復能力，又無周期性剝脫，自然防御能力降低，直接導致老年婦女的陰道宮頸炎癥可上行累及子宮內(nèi)膜，使宮內(nèi)分泌物增多;更兼生殖器萎縮，宮頸狹窄、閉鎖，炎性滲出物引流不暢而導致宮腔積膿〔2〕。本資料21例患者中，有15例合并陰道炎，證實了該病在宮腔積膿發(fā)展中的作用。有資料表明，合并高血壓、糖尿病、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜癌，也是宮腔積膿的高危因素。

老年婦女反應遲鈍，加之本病癥狀隱匿不典型，易誤診為卵巢、膀胱腫瘤或盆腔膿腫。超聲對診斷宮腔膿腫有重要的參考價值，具有敏感性高的特點。超聲可見宮腔內(nèi)有無回聲液性暗區(qū)或非純液內(nèi)摻雜散在的強回聲光點，同時伴有子宮增大，宮腔拉長變薄，有時宮頸與宮體成角，壓迫子宮可見流沙波〔2〕。

單純小的宮腔積液可不治療，診斷明確的宮腔積膿應視情況施保守或手術(shù)治療，有手術(shù)指征但合并糖尿病及高血壓等并發(fā)癥者應積極控制原發(fā)病后手術(shù)〔3〕。手術(shù)指征:①子宮大于孕8 w;②宮頸引流欠充分，可能再復發(fā)者;③全身情況可耐受手術(shù)者。手術(shù)方式可采用“全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)”并放置經(jīng)盆底腹腔引流。保守治療的患者應注意:①引流盡可能充分，引流管留置時間足夠長;②引流液送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗及病理細胞學檢查;③參照超聲提示有無子宮內(nèi)膜增厚及宮腔占位考慮是否診刮，且必需在全身應用廣譜抗生素基礎(chǔ)上進行，術(shù)中謹防子宮穿孔。預防本病主要從以下幾方面:①加強婦女衛(wèi)生保健知識的宣傳;②及時治療陰道炎;③絕經(jīng)后及時取環(huán);④進行宮腔操作時動作要輕柔，避免宮頸管損傷;⑤注意控制自身疾病，如糖尿病、高血壓等。

1 何躍東，王曉麗，高雪梅.絕經(jīng)后宮腔積膿的診斷和治療〔J〕.中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2008;24(4):269-71.

2 唐 軍，余麗橋，耿 蓉.358例絕經(jīng)后無子宮器質(zhì)性病變婦女宮腔積液超聲分析〔J〕.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005;6(3):179-80.

3 楊志娟，沈 娟，李際春，等。絕經(jīng)后宮腔積膿29例臨床特征〔J〕.寧夏醫(yī)學雜志，2010;32(8):741-2.