楊冬梅

吉林省通榆縣團(tuán)結(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 通榆 137200

肩難產(chǎn)是臨床分娩過(guò)程偶然中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，則屬于緊急意外情況，此病雖然發(fā)病率且不較頻，且危害較嚴(yán)重，倘若處理不當(dāng)，將會(huì)引起母嬰損傷，尤其是新生兒并發(fā)癥，甚至可導(dǎo)致新生兒死亡。筆者總結(jié)了我科12年來(lái)18例肩難產(chǎn)。對(duì)其發(fā)病的高危因素、處理及母兒并發(fā)癥的防治進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院從1998年1月至2010年7月，共分娩新生兒13300例，發(fā)生肩難產(chǎn)18例，發(fā)生率為0.135%，均為除產(chǎn)婦，年齡在23～40歲，孕周35周～40周。產(chǎn)前合并癥:輕度子癇前期5例，妊娠期糖尿病5例，妊娠期感損害3例，高齡初產(chǎn)4例，胎膜早破3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎頭娩出后，胎兒雙肩娩出遇到困難，前肩嵌頓于趾骨聯(lián)合后上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出者。

1.3 方法 采用回顧性分析的方法，對(duì)18例肩難產(chǎn)發(fā)病及高危因素、處理方法、做到早期識(shí)別、早預(yù)防和對(duì)母兒的影響進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前檢查 出口橫徑平均8.4cm(7.75cm～9.5cm)，骨盆其余各徑線均在正常范圍，孕期體重增加6.5～35kg，平均 (13.9±2)kg。

2.2 分娩方式及產(chǎn)程

2.2.1 分娩方式 本文18例側(cè)切率100%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率60%(9例)。產(chǎn)前助產(chǎn)體征:胎兒宮內(nèi)窘迫1例，持續(xù)性枕橫后位8例。

2.2.2 產(chǎn)程 第一產(chǎn)程平均8h(3h～6h)，第二產(chǎn)程平均1h(30min～2.01h)。

2.3 胎兒體重 20例新生兒平均體重 (3500±200g)，巨大胎兒7例。產(chǎn)前體重估計(jì)小于出生體重19例，產(chǎn)前只有2例，估計(jì)體重超過(guò)4000g，1例產(chǎn)后證實(shí)符合。

2.4 新生兒情況 18例新生兒中16例有不同程度的窒息(輕度14例，重度2例)，鎖骨骨折1例，臂叢神經(jīng)麻痹5例，3例在1個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。1例隨訪至8個(gè)月，肌張力稍差尚未完全恢復(fù)正常。

2.5 產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥 宮頸裂傷2例，尿潴留2例，會(huì)陰不全I(xiàn)II度裂傷1例。

3 討論

3.1 臨床醫(yī)生對(duì)肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素有足夠的認(rèn)識(shí) 肩難產(chǎn)的發(fā)生在產(chǎn)科臨床工作中尚屬少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15%～0.6%，國(guó)內(nèi)楊辛等報(bào)道為0.15%，而我院的發(fā)病率為0.14%，與國(guó)外報(bào)道大致相同。文獻(xiàn)報(bào)道肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素:前次肩難產(chǎn)或分娩巨大兒、糖尿病、肥胖、前次妊娠期糖尿病、孕婦年齡較大、過(guò)期妊娠、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、頭盆不稱等。本文18例肩難產(chǎn)中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)占60%，巨大胎兒占35%，孕婦年齡較大占10%，妊娠期糖尿病占5%。

3.2 對(duì)胎兒體重的估計(jì) 文獻(xiàn)報(bào)道巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的重要因素，因巨大胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)的比率明顯增加，Sack報(bào)道巨大兒肩難產(chǎn)的發(fā)生率為10%，因此對(duì)胎兒體重估計(jì)十分重要。估計(jì)胎兒體重除根據(jù)宮高、腹圍及先露高低外，還應(yīng)結(jié)合孕婦腹壁，宮內(nèi)羊水多少，膀胱是否排空，對(duì)胎兒體重適當(dāng)增減，若胎兒體重＞4000g，經(jīng)陰道分娩應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的可能性。臨床工作者介紹過(guò)不少公式，有的臨床應(yīng)用不夠簡(jiǎn)便，有時(shí)計(jì)算結(jié)果一實(shí)際體重差距較大，白樺介紹宮高+腹圍≥140cm則作為篩選巨大兒的方法之一(準(zhǔn)確率為57.33%)。本組病例產(chǎn)前估計(jì)胎兒體重?zé)o統(tǒng)一公式，憑宮高腹圍及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，致使誤差較大，7例巨大兒，6例產(chǎn)后診斷。近年來(lái)隨著超聲醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，我院B超根據(jù)胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)度計(jì)算胎兒體重比較準(zhǔn)確，(計(jì)算公式略)超聲估計(jì)巨大兒的多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，大大降低了肩難產(chǎn)的發(fā)生率，減少了產(chǎn)婦和新生兒損傷的機(jī)率。

3.3 肩難產(chǎn)與產(chǎn)程、助產(chǎn)方式、胎兒窘迫及新生兒預(yù)后的關(guān)系 產(chǎn)程延長(zhǎng)，特別是活躍晚期 (減速期)延長(zhǎng)及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎先露下降阻滯，要高度警惕肩難產(chǎn)的可能性。遇到這種情況除考慮胎位異常外，應(yīng)重新估計(jì)胎兒大小，避免遺漏巨大兒，并應(yīng)根據(jù)具體情況做好陰道分娩時(shí)的肩難產(chǎn)的處理準(zhǔn)備。本組病例18例，總產(chǎn)程不長(zhǎng)，午活躍期及第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)，相反第二產(chǎn)程時(shí)間相對(duì)較短，平均1h。產(chǎn)鉗助產(chǎn)所占比例較大，此點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道有所不不同。分析原因主要由于第二產(chǎn)程較短，胎先露尚未充分俯屈、下降，因有產(chǎn)科指征而急行產(chǎn)鉗術(shù)，將胎兒迅速娩出骨盆，而胎兒雙肩尚未入盆，致使胎肩娩出受阻，導(dǎo)致肩難產(chǎn)的發(fā)生。

3.4 肩難產(chǎn)的緊急處理 關(guān)于肩難產(chǎn)的緊急處理方法較多，如旋轉(zhuǎn)法、后肩娩出法，楊辛等將其概括為:早識(shí)別，切大口，屈大腿，壓旋肩或牽后肩。在各種助娩手法中，應(yīng)注意勿在牽拉胎頭的同時(shí)使頸部過(guò)度側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)，因此法最易傷及臂叢神經(jīng)，肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素多可采取剖宮產(chǎn)或做好陰道分娩準(zhǔn)備，但仍有50%的肩難產(chǎn)午典型體征。本文病例也證實(shí)了這一點(diǎn)，18例肩難產(chǎn)，7例巨大兒，11例體重＜4000g。所以在沒(méi)有強(qiáng)調(diào)肩難產(chǎn)可能前提下，產(chǎn)科醫(yī)生要有熟練的處理技巧，以減少方法應(yīng)以預(yù)防為主，助產(chǎn)者要熟悉各種助產(chǎn)方法。一旦發(fā)生不要驚慌失措，更不要使用暴力，以免母嬰損傷，只要經(jīng)過(guò)周密思考，采用熟練的技術(shù)，就能使肩難產(chǎn)的助產(chǎn)取得成功。

［1］楊辛.處理實(shí)用婦科雜志［J］.1988，(4).

［2］樂(lè)杰.肩難產(chǎn) (婦產(chǎn)科學(xué)) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2003:148－149.