馬克峰

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院胸外科，北京100853)

帶蒂大網(wǎng)膜具有強(qiáng)大的防御功能，其血運(yùn)及淋巴組織豐富，再生能力及吸收能力強(qiáng)大［1］，目前已廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域，帶蒂大網(wǎng)膜在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及部分難治性胸外科疾病的手術(shù)治療中也能發(fā)揮理想的功效。2009年1月至2010年2月，我院胸外科采用帶蒂大網(wǎng)膜治療胸科疾病45例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45例患者，其中男24例，女21例;年齡 15～74歲，平均51.2歲;應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜移植治療，其中食管賁門癌37例，慢性膿胸3例，自發(fā)性食管破裂4例，胸壁結(jié)核性膿腫并慢性竇道形成1例，所有病例均采用氣管插管復(fù)合麻醉。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 食管胃吻合口包裹術(shù) 用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋吻合口可以有效預(yù)防食管癌吻合口瘺的發(fā)生，方法簡(jiǎn)單。具體過程為:將裁剪好的帶蒂大網(wǎng)膜順時(shí)針方向覆蓋在食管胃吻合口上，將大網(wǎng)膜與吻合口上、下的食管和胃壁縫合固定數(shù)針，再將大網(wǎng)膜與吻合口兩側(cè)的縱隔組織縫合固定幾針，使大網(wǎng)膜將整個(gè)吻合口牢固覆蓋包裹在其內(nèi)，以保證不滑脫。

1.2.2 慢性膿胸 慢性膿胸患者往往感染時(shí)間長(zhǎng)，患者體能狀況差，帶蒂大網(wǎng)膜經(jīng)皮下隧道填塞膿腔治療慢性膿胸術(shù)后患者恢復(fù)快，外觀影響小，患者及家屬樂于接受。具體過程為:經(jīng)膿胸廓清和胸廓改形術(shù)后，經(jīng)腹切取帶蒂大網(wǎng)膜經(jīng)皮下隧道引入胸部備用，肋床進(jìn)胸，搔刮膿腔壁，用生理鹽水、雙氧水、甲硝唑液反復(fù)沖洗膿腔，將帶蒂大網(wǎng)膜結(jié)合移植肌瓣填塞，固定數(shù)針于膿腔壁。

1.2.3 自發(fā)性食管破裂修補(bǔ)術(shù) 右側(cè)進(jìn)胸者行腹正中切口進(jìn)腹，左側(cè)進(jìn)胸者通過膈肌切口進(jìn)腹。經(jīng)右胸手術(shù)可將大網(wǎng)膜從皮下隧道經(jīng)肋間引入胸腔;經(jīng)左胸手術(shù)則將大網(wǎng)膜通過膈肌切口引入胸腔。將帶蒂大網(wǎng)膜折疊覆蓋在食管破口縫合面上，并將大網(wǎng)膜縫合數(shù)針固定在創(chuàng)口周邊胸膜上。

1.2.4 胸壁結(jié)核性膿腫并慢性竇道形成 徹底清除壞死組織及受侵肋骨，切除慢性竇道后，經(jīng)皮下隧道將帶蒂大網(wǎng)膜引至胸壁填塞缺損區(qū)，縫合數(shù)針固定。

2 結(jié)果

本組食管賁門癌手術(shù)37例，均在術(shù)后1周進(jìn)食流質(zhì)，無吻合口漏發(fā)生;慢性膿胸3例術(shù)后無一例膿胸復(fù)發(fā)，術(shù)后呼吸功能佳;自發(fā)性食管破裂大網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)4例術(shù)后無復(fù)發(fā)及膿胸，進(jìn)食順暢;胸壁結(jié)核性膿腫并慢性竇道形成大網(wǎng)膜填塞1例，切口甲級(jí)愈合;45例患者經(jīng)支持治療及有效抗生素應(yīng)用，均順利康復(fù)(表1)。

表1 帶蒂大網(wǎng)膜應(yīng)用情況

3 討論

大網(wǎng)膜有豐富的血管及淋巴管網(wǎng)，具有很強(qiáng)的吸收、黏著、修復(fù)及抗感染等功能，術(shù)后48 h大網(wǎng)膜就可與修補(bǔ)的組織產(chǎn)生新生血管，形成廣泛的側(cè)支循環(huán)［2］。促進(jìn)炎癥消退及組織再生，修復(fù)缺損。

食管癌切除與胃吻合術(shù)后，吻合口瘺的發(fā)生率為5%～10%［3］，而吻合口瘺也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因，帶蒂大網(wǎng)膜直接填塞并包裹食管破口或食管胃吻合口，建立側(cè)支循環(huán)，增加吻合口血運(yùn)，促進(jìn)吻合口的愈合，能較好地防止吻合口瘺，另外，大網(wǎng)膜具有吸收功能，有助于胸腔積液的吸收，從而減少吻合口周圍、縱隔及胸腔內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。外科手術(shù)是慢性膿胸獲得治愈及好轉(zhuǎn)的唯一有效方式［4］，對(duì)經(jīng)久不愈的成人慢性膿胸患者均可采用此法。尤其是體質(zhì)及心肺功能較差或其他手術(shù)失敗及膿胸合并活動(dòng)性結(jié)核者，應(yīng)首先考慮此法。

大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富易粘連，伸展性、可塑性強(qiáng)，建立豐富的側(cè)支循環(huán)，減少及吸收滲出，消滅殘腔［5-7］。另外，將大網(wǎng)膜置于胸腔、縱隔、胸壁缺損，通過虹吸作用吸收炎性滲出，減少了胸腔及殘腔感染的機(jī)會(huì)，能達(dá)到治療胸壁結(jié)核并慢性竇道形成等其他難治性胸外科疾病的目的。

帶蒂大網(wǎng)膜的填塞、包裹、插入法只要操作準(zhǔn)確，即臨床切實(shí)可行。術(shù)中應(yīng)注意避免使用已壞死的大網(wǎng)膜，對(duì)已灶化、變色或無血運(yùn)而壞死的大網(wǎng)膜應(yīng)予切除［8］;大網(wǎng)膜有活性時(shí)光滑易移動(dòng)、不易自行固定在一處，故作填塞、包裹和插入術(shù)式時(shí)一定要縫扎牢固;大網(wǎng)膜切除后不能再生，應(yīng)慎重考察適應(yīng)證，腹部有手術(shù)或炎癥病史的患者，存在腹腔網(wǎng)膜粘連，不適合該術(shù)式?？傊?，帶蒂大網(wǎng)膜在胸外科手術(shù)應(yīng)用廣泛，可就近取材，簡(jiǎn)捷可行，創(chuàng)面愈合快，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效好，值得推廣應(yīng)用。

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