高榮寰

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心口腔科，北京 100078

根管預備、根管消毒、根管充填在一次治療內(nèi)完成稱為根管治療術的一次法。根管治療術是治療牙髓壞死、根尖周炎病最有效的方法，但通常需要患者多次復診，給患者尤其是行動不便的老年患者帶來較大的不便。隨著根管治療技術的不斷提高，根管治療術一次法日益被廣大口腔醫(yī)生所接受，在老年患者全身情況許可的前提下，應盡量縮短療程。本文探討其術后的疼痛原因以及療效是該研究主要問題，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科臨床上診斷為老年牙髓炎患者患牙638顆，根管結構不復雜，排除因存在活動性病變、叩痛明顯的牙齒；根尖區(qū)有陰影但無瘺管形成的無癥狀的磨牙；排除治療失敗需要重新治療的病例。前牙130顆，前磨牙291顆，磨牙217顆，X線片顯示根尖周骨質(zhì)沒有明顯的稀疏區(qū)。

1.2 方法

首診攝根尖X線片，采用Root ZX根管長度測定儀與X線片配合確定根管長度，預備根管。將患牙去凈腐質(zhì)，常規(guī)開髓，揭髓頂，去除髓腔內(nèi)容物，探查根管，根管冠部擴展，用15號K型銼插入根管并達根尖孔以測量其長度，此長度減去1 mm即為工作長度，使用K型銼按步退法預備根管達根尖1/3到40號；冠中2/3用2～4號擴孔鉆預備，以使形成良好的錐度，每次更換器械均用2 ml 2.5%次氯酸鈉充分蕩洗根管。一般前牙擴至30～40號，個別護至40號以上；后牙一般擴至25～30號，少數(shù)護至35號以上。術中以乙二胺四乙酸（EDTA）凝膠為根管潤滑劑，以生理鹽水沖洗根管，預備完成后，隔濕患牙，干燥根管，再將甲醛甲酚（FC）棉捻置于根管內(nèi)5 min，完成消毒，取出棉捻，隔濕患牙，干燥根管，試尖和根管充填由同一醫(yī)師完成。選擇合適粗度的主牙膠尖，即刻行根管充填，必蘭糊劑加牙膠尖，采用冷側壓法充填拍攝X線片，確定無欠充和超充，顯示根充到位、均勻致密。進行根管充填，墊底，完成窩洞充填的治療過程[1]235-236。

1.3 術后1年療效評定標準

通過患者感受、臨床檢查以及X線檢查3個指標，療效被分為成功和失敗2個級別來評價。

1.3.1 成功 ①患者感受：無不適癥狀，咀嚼功能正常，對醫(yī)療過程和結果滿意，對患牙功能和外形滿意。②臨床檢查：無叩痛，無竇道或竇道在治療后1～2周內(nèi)閉合。③X線片：牙周膜間隙正?；蜉p度增寬；原有根尖病變縮小或消失；根管腔隙致密的三維充填，根充物距X線片的根尖1.0 mm以內(nèi)[2]。

1.3.2 失敗 ①患者感受：有持續(xù)的不適癥狀，患者不能承受咀嚼，對醫(yī)療過程和結果不滿意。②臨床檢查：竇道和腫脹反復發(fā)作，有叩痛和觸痛，有不可修復的牙折裂。③X線片：牙周膜間隙增寬；原有根尖病變無縮小或增大；根充后有明顯的根管腔隙，不吸收充填材料的超充[3]。

2 結果

2.1 臨床療效

治療后1年對638顆患牙行一次性根管治療術的患者進行回訪跟蹤，回訪446顆，其中，成功424顆，成功率為95.07%，失敗22顆，失敗率為4.93%。見表1。

表1 治療1年后復查結果[n（%）]

2.2 失敗原因

一次根管治療后，有殘髓炎8顆，治療后2 d出現(xiàn)冷熱刺激痛，咬合不適，偶伴有夜間痛等殘髓炎癥狀；術后14顆出現(xiàn)腫痛，其中，牙根管超充6顆，牙根管欠填3顆，牙根尖病灶、瘺管5顆。見表2。

表2 一次根管治療術失敗原因（顆）

3 討論

傳統(tǒng)根管治療方法分幾個過程完成，復診次數(shù)多，周期時間長，有些行動不便的老年患者，不易承受。根管預備、根管消毒、根管充填在一次治療內(nèi)完成稱為根管治療術一次法[4]?？梢钥s短療程，減少患者的就診次數(shù)，因其療程短、復診次數(shù)少等優(yōu)點而受重視。由于擔心術后疼痛和遠期療效而限制了在臨床的開展。

本文一次性根管治療在術后8顆劇烈疼痛出現(xiàn)，疼痛原因是近根1/3處遺留殘髓，原因麻下拔髓，去凈與否無法明確，為了避免應拔髓針與根管銼交替使用。還有根管預備過程中根管器械超出根尖孔，進入根尖周組織，造成根尖周組織機械損傷；根管預備方法不當，由于根管器械在根管內(nèi)的活塞作用，使跟管內(nèi)含有細菌和內(nèi)毒素的碎屑擠壓出根尖孔，加重疼痛。

本結果一次性根管治療在術后14顆根充一段時間后疼痛腫脹,患者1周后疼痛才逐漸消失，這可能與根管一次治療術在根管預備過程中對根尖的刺激有關。根管預備時產(chǎn)生牙本質(zhì)碎片、微生物、沖洗物和壞死碎屑可能推出根尖孔，這些微生物、化學、機械因素激惹根尖周組織產(chǎn)生炎癥和免疫反應，引起疼痛[4]。根管沖洗時，針頭進入根管太深，加壓力量過大過多，都可使次氯酸鈉沖洗液通過根尖孔，進入根尖周組織，造成機械與化學的刺激，而引起疼痛。傳統(tǒng)的根管治療以FC消毒根管，一周以后充填根管。長期以來FC是消毒感染根管最可靠的藥物，刺激大往往會發(fā)生藥物性根尖周反應，加劇疼痛，延長治療時間。在術中也用FC棉捻消毒5 min，既消毒了根管又避免封藥時間長對根尖造成長時間刺激引起疼痛。FC可分布于治療牙的牙髓、牙本質(zhì)、牙周膜以及周圍牙槽骨。甲醛可與細胞蛋白質(zhì)發(fā)生反應，是主要的細胞毒性成分，能引起組織損傷[5]。

不同牙位其根管復雜程度不同。本結果前磨牙、磨牙根管數(shù)目越多，形態(tài)越復雜，變異越大，可操作難度越大，根尖受創(chuàng)傷的幾率越大，發(fā)生術后失敗的幾率也越高。老年人的根管治療難度較年輕人要大，適當?shù)拈_髓并尋找到根管口是根管治療的重要環(huán)節(jié)。隨著年齡的增長，繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷沉積，尤其是向髓室頂和髓室底方向沉積更加明顯，使髓腔縮小。一些外在因素如齲齒、磨損、修復體等對牙髓組織產(chǎn)生慢性刺激，在其相應部位的髓腔壁內(nèi)形成修復性牙本質(zhì)，也會使髓腔變小。各種原因髓腔內(nèi)形成髓石，甚至髓腔鈣化根管閉塞。上述原因均可給老年人患牙的開髓造成一定的困難[1]282-283。本組老年患者選用的根管結構不復雜，髓腔閉鎖不嚴重的牙齒，選用常規(guī)的機械預備法難以將其擴通，借用凝膠EDTA軟化根管，輔助機械預備根管，不僅省時省力，而且效果顯著[6]。EDTA具有明顯抗微生物性能，則是由于它與細菌生長所必需的金屬離子螯合，切斷細菌的營養(yǎng)而抑制其生長所致。作為一種脫鈣劑，能軟化根管內(nèi)的牙本質(zhì)壁，其作用是螯合牙本質(zhì)中的鈣并釋放鈉，導致根管壁部分脫礦。EDTA具有其它沖洗劑不具有的特性，即能去除牙本質(zhì)玷污層。基本上無毒性不刺激根尖周組織。此外凝膠狀EDTA還具有潤滑作用，利于根管器械進入根管，尤其是狹窄和彎曲的根管[1]175。

本組病例有14顆術后出現(xiàn)腫痛、根尖病灶、瘺管，主要是因為根管治療過程中的創(chuàng)傷因素，在操作過程中器械超出根尖孔所致。根管超充與欠充是根管治療失敗的主要原因，其中超充是最為嚴重的失敗原因之一。有關根管的研究表明當適充（距根尖0～2 mm）時，根管治療的成功率為93%，欠充（距離＞2 mm）時，成功率為73%，超充時成功率僅為64%，雖然根充材料組織相容性越來越好，但畢竟會有排異反應，故超充后療效反而較欠充差[1]175。由于例數(shù)較少，不能據(jù)此下結論，而且僅用X線片來判斷是否恰到根尖或欠填,有一定的誤差。根管充填的致密度也是影響根管充填質(zhì)量的另一個方面。理想的根管充填致密度應該是充填材料與根管壁緊密貼合并充滿整個根管系統(tǒng)，且充填材料內(nèi)部致密減少微滲漏，排除根尖狀態(tài)和根管長度的影響，充填不致密使根管治療失敗的可能性增加2倍。

根管治療一次法的關鍵是避免激惹根尖組織，這就要求準確確定根管工作長度，避免超擴超充，防止將根管內(nèi)容物推出根尖孔，嚴格按照操作規(guī)范，基本去除根管內(nèi)容物后，按逐步后退法預備根管嚴密充填[4]。在適應證的選擇上，除急性根尖周炎不易選用根管治療一次法外，對于化膿性牙髓炎、有瘺型、無瘺型曾反復性發(fā)作且根尖破壞嚴重的慢性尖周炎，最好選擇二次或多次法治療。術者應熟悉髓腔的解剖形態(tài)和變異，特別是后牙不能漏擴根管。嚴格無菌操作技術預備根管，預備根管時切忌粗暴，將感染物推出根尖孔。沖洗時不能加壓，減少根尖周的理化和生物刺激，最大限度地減低醫(yī)源性損傷造成的術后疼痛反應[7]。只要適應證選擇正確的操作規(guī)范，確保無菌操作和根管消毒，在操作中要注意到老年患者身體狀況的特殊性，注意全身情況對對治療結果的影響。如老年人多伴有高血壓、心臟病，在無痛下治療是可以避免發(fā)生的；有些老年人患有糖尿病、風濕或作過瓣膜手術，筆者通過采用治療前、后預防性使用抗生素，必要時相關科室配合相應治療等措施，對許多行動不便的老年人進行一次根管治療術是完全可行的，方便老年患者，有較大的社會效益[8]。

[1]樊明文,邊專.現(xiàn)代牙髓病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:175,235-236,282-283.

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[3]黃定明.根管治療技術規(guī)范與療效評價標準[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2004,22(3):196-197.

[4]陳乃焰.急性根尖周炎一次療程根管充填臨床觀察[J].實用口腔醫(yī)學雜志,1991,7(3):184.

[5]王翰章,周學東.中華口腔科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:9.

[6]杜麗珍.根管治療一次法術后反應的發(fā)生率及相關因素[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2005,25(2):125.

[7]劉洪臣.老年口腔醫(yī)學進展[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志,2003,1(1):2.

[8]黃春活,史久成.根管治療一次法78例小結[J].牙髓牙體病雜志,1995,16(2):98.