宋偉瓊,倫 浩,符業(yè)陽
廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科,廣東廣州 510150
隨著《藥品管理法》、《醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)的頒布與實(shí)施,新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)工作的重心將以“患者為中心”,以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ),合理用藥為核心,強(qiáng)化藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)藥品管理的方向轉(zhuǎn)變[1]。門診藥師干預(yù)即藥師用藥干預(yù),藥師運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識,對所調(diào)配處方進(jìn)行審核,從給藥方案、用藥劑量、溶媒選用、配伍或聯(lián)用是否合理等到方面進(jìn)行干預(yù)。藥師用藥干預(yù)是確保臨床安全,合理用藥,提高療效,減少醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。筆者對2009年6月~2010年6月門診藥師干預(yù)情況分析,在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí),不斷提高專業(yè)水平。
收集門診藥房2009年6月~2010年6月藥師干預(yù)本的數(shù)據(jù)。
采用Excel對藥師干預(yù)本的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、分析。
我院2009年用藥干預(yù)例數(shù)起伏式增加,12月達(dá)到高峰,2010年逐漸回落。見表1。其中,選用溶媒不當(dāng)?shù)牡湫图性谑嫜獙幾⑸湟?生理鹽水,間苯三酚+生理鹽水這兩方面。根據(jù)說明書顯示正確的溶媒應(yīng)為舒血寧注射液+5%葡萄糖注射液,間苯三酚+(5%或10%)葡萄糖注射液。
給藥方案是藥師干預(yù)最多的問題,它是藥師審方的重點(diǎn),直接關(guān)系到療效和用藥安全。臨床常見的用藥不當(dāng)主要有以下幾個(gè)方面。
主要體現(xiàn)在抗生素應(yīng)用和緩、控釋制劑使用方面[2]。如5%葡萄糖注射液+頭孢孟多酯4 g靜脈滴注,1次/d。頭孢孟多酯是時(shí)間依賴性藥物,它的抗菌作用與藥物濃度不是線性關(guān)系,而與抗菌藥物濃度維持在細(xì)菌MIC之上的時(shí)間T有關(guān),抗菌后效應(yīng)較短或沒有抗后效應(yīng),消除半衰期短,應(yīng)分2~4次給藥。醫(yī)生為了方便患者,將1 d的總量1次輸液,不能維持有效的血液濃度,容易造成耐藥性。醫(yī)生不熟悉緩、控釋制劑的劑型和劑量,出現(xiàn)每天給藥2次,每次半片的現(xiàn)象。由于我院2009年6月才使用電子處方,醫(yī)生不熟悉程序或工作忙,輸錯(cuò)用法。如普濟(jì)痔瘡栓外用錯(cuò)寫為入袋,針劑用法錯(cuò)寫為口服。
表1 用藥干預(yù)分類及例數(shù)
即藥效學(xué)及時(shí)辰用藥問題,同一種藥物在適當(dāng)時(shí)間用藥才發(fā)揮最大的效能。如黛力新睡前服用。黛力新是由氟哌噻噸和美利曲辛組成的復(fù)方制劑,前者小劑量具抗焦慮,抗抑郁作用,后者低劑量時(shí)具有興奮性,因此應(yīng)在早上或中午服用,臨睡前服會使神經(jīng)衰弱,抑郁癥患者的睡眠障礙加重[3]。
主要是錄入錯(cuò)誤,病情嚴(yán)重的患者超大劑量用藥,特殊管理藥品超限量。如維生素B6每日3次,每次1/5片。處方管理規(guī)定第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7 d常用量,對于慢性病或某些特殊情況的患者,處方用量可以適當(dāng)延長,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由。對于慢性患者醫(yī)生在沒有注明理由的情況下,開2周用藥,或每日劑量超最大量。如思諾思每天1次,每次2片,服14 d。
表現(xiàn)在粉針漏開溶媒,輸入誤差。如婦科常用的絨促性素粉針,醫(yī)生經(jīng)常忘記開生理鹽水。芬必得每天2次,每次服6000 mg,應(yīng)是 600 mg。
主要集中在口服青霉素藥物未錄入皮試或免試,雖然電腦系統(tǒng)有提示,要選擇皮試,有部分醫(yī)生誤認(rèn)為系統(tǒng)默認(rèn)皮試,不用選擇。
因藥物本身的理化性質(zhì)及臨床治療的需要,不同藥物應(yīng)選擇不同的適宜溶媒,若選擇不當(dāng)則會使藥物與溶媒混凝合后發(fā)生變化,影響療效[4]。
3.6.1 中藥注射劑 中藥注射劑成分復(fù)雜,大多為大分子有機(jī)化合物,如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等成分均以膠態(tài)形式存在于藥液中,當(dāng)與0.9%氯化鈉注射液配伍,可因鹽析作用,而產(chǎn)生大量不溶性微粒,增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生率[5]。如舒血寧注射液+生理鹽水,說明書所示溶媒為5%葡萄注射液。當(dāng)患者有糖尿病時(shí),建議選用果糖作溶媒。當(dāng)患者伴有高尿酸時(shí),因高尿酸是果糖使用禁忌證,醫(yī)生應(yīng)重復(fù)簽名確認(rèn)使用生理鹽水,方可發(fā)藥。
3.6.2 西藥注射劑 ①用于溶解稀釋注射劑的溶媒選擇不當(dāng),導(dǎo)致輸溶中發(fā)生渾濁、沉淀、分解[6]。例如,處方:青霉素鈉160萬U+5%葡萄糖250 ml,靜滴,2次/d。青霉素類在近中性溶液中較為穩(wěn)定,酸性或堿性增強(qiáng),均可使加速分解,應(yīng)使用生理鹽水作溶媒。因其不穩(wěn)定的原因,而溶解后快速滴完,使用250 ml不適宜。②輸液量不足,藥物濃度偏高。如利巴韋林500 mg+5%葡萄糖250 ml,靜滴,1次/d。說明書中用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射稀釋成1 ml含有1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注,應(yīng)用5%葡萄糖注射500 ml。
①作用于同一受體或同類藥物聯(lián)用,如一頸椎患者處方:復(fù)方氯唑沙宗片2片,tid,美洛昔康分散片2片,qd,氨酚雙氫可待因2片,tid。美洛昔康分散片是非甾體抗炎藥,復(fù)方氯唑沙宗片和氨酚雙氫可待因片是復(fù)方制劑,同時(shí)含有對乙酰氨基酚。這處方增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加胃的不良反應(yīng),應(yīng)減少用藥的品種。②理化配伍禁忌,如一急性酒精中毒患者,處方:5%葡萄糖注射液20 ml+呋塞米20 mg靜推。因呋塞米pH值8.5~9.5堿性極高,靜脈注射時(shí)宜用生理鹽水稀釋。③生化配伍拮抗如速尿注射液不能與地塞米松注射液聯(lián)用,兩者合用降低速尿的利尿作用,并增加電解質(zhì)紊亂,排鉀量增加,引起低鉀血癥發(fā)生。
定期培訓(xùn),完善規(guī)章制度。定期進(jìn)行科內(nèi)學(xué)習(xí),介紹最新藥物信息,提出近期藥師干預(yù)注意的問題和學(xué)習(xí)新的藥學(xué)知識。制訂藥師干預(yù)制度,鼓勵(lì)藥師參與臨床用藥指導(dǎo)。
合理利用計(jì)算機(jī)軟件,篩選不合理醫(yī)囑。合理用藥檢測系統(tǒng)向醫(yī)師和藥師提供藥物信息查詢,能夠?qū)︶t(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測,并將檢測結(jié)果以不同顏色的警示燈標(biāo)志顯示在每一條醫(yī)囑前[7]。在實(shí)際應(yīng)用中不足之處是藥劑人員要有豐富的藥學(xué)知識和日常工作積累,發(fā)現(xiàn)問題處方,再通過系統(tǒng)查詢。應(yīng)改進(jìn)藥房的合理用藥系統(tǒng),通過計(jì)算機(jī)直接在調(diào)配處方時(shí)發(fā)出警示。減少因藥師工作量大時(shí)或精神狀態(tài)不好時(shí)漏發(fā)現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤。
加強(qiáng)與醫(yī)生護(hù)士的溝通,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,共同努力提高用藥的合理性。定期將新的藥物知識上傳到院內(nèi)的公共網(wǎng)站,讓全體醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)了解最新的藥物信息,和近期在用藥方面存在問題。本文典型用藥不當(dāng)?shù)睦龜?shù)從少到多,再從多到少。說明開始藥師沒有關(guān)注到這類問題,通過組內(nèi)學(xué)習(xí)相關(guān)知識,再通過藥師干預(yù),后期達(dá)到了一定的效果。
用藥干預(yù)不僅提高了臨床合理用藥水平,同時(shí)也提高了藥學(xué)服務(wù)水平。藥學(xué)人員在用藥干預(yù)中起著舉足輕重的作用,藥學(xué)人員應(yīng)積極投身于臨床用藥過程[8]。藥師干預(yù)不僅是日常工作要求,更是保障用藥安全,減小用藥費(fèi)用的有效措施。
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