呂運(yùn)梅，呂文武

1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古包頭 014010

胃腸穿孔是臨床較常見(jiàn)急腹癥之一，由于本病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，及時(shí)而快速的診斷尤為重要。影像檢查在本病診斷中具有不可替代的重要作用，但是部分患者由于穿孔部位較小，腹腔外溢氣體量較少，X線可呈假陰性。隨著超聲檢查對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，通過(guò)常規(guī)超聲檢查可以減少假陰性的發(fā)生率，而且超聲對(duì)腹腔內(nèi)游離氣體有很高的敏感性[1]。本文回顧性分析了我院2007年7月～2011年1月住院的63例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的胃腸穿孔聲像圖表現(xiàn)，分析穿孔部位的聲像圖特征，旨在探討應(yīng)用超聲診斷消化道穿孔的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者63例，男50例，女13例；年齡16～76歲；平均38.5歲。臨床癥狀都有不同程度的上腹部疼痛、逐漸加重，其中大部分患者疼痛劇烈，有腹膜刺激征，呈板狀腹，少部分患者腹痛逐漸減輕，但上腹部局部壓痛明顯，以上患者均做過(guò)X線檢查；超聲檢查時(shí)間多在發(fā)病后48 h內(nèi)，最長(zhǎng)檢查時(shí)間為發(fā)病后4 d。

1.2 儀器與方法

使用TOSHIBA 550A及PHILIPS iU 22超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3.5～5.0 MHz。患者采取仰臥位、半仰臥位及左右側(cè)臥位，先觀察肝、膽、胰及闌尾區(qū)，然后盡可能比較清晰地顯示胃及十二指腸，重點(diǎn)觀察胃及十二指腸周圍是否有積液、網(wǎng)膜增厚，同時(shí)觀察胃竇到十二指腸區(qū)域的胃腸壁是否增厚，并通過(guò)采用長(zhǎng)軸及短軸切面觀察胃壁及十二指腸腸壁的連續(xù)性是否完整。

2 結(jié)果

63例穿孔患者中胃潰瘍穿孔11例，十二指腸潰瘍穿孔47例，缺血性腸壞死伴穿孔2例，腸克羅恩病穿孔1例，胃癌穿孔1例，闌尾炎穿孔1例；胃潰瘍穿孔部位大部分位于前壁、側(cè)壁，僅1例發(fā)生于后壁。

2.1 直接征象

2.1.1 腹腔內(nèi)游離氣體 腹腔內(nèi)游離氣體是消化道穿孔重要的直接征象，氣體聚集在腹腔最高處，不隨呼吸而改變，位置固定，而胃腸道氣體閃爍不定。與X線檢查相比，超聲能顯示X線未能顯示的早期穿孔與少量氣體。因此，首選超聲檢查或兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的陽(yáng)性率[2]。分別采用右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，在肝或脾前方可見(jiàn)游離氣體征象，如果采用頭低足高位，可在下腹部的充盈膀胱前方發(fā)現(xiàn)游離氣體征象。本組病例中49例患者腹腔發(fā)現(xiàn)游離氣體，其中，36例于肝脾前方發(fā)現(xiàn)隨體位移動(dòng)的氣體強(qiáng)回聲，呈小片狀氣體強(qiáng)回聲多重反射（圖1），10例穿孔部位及周圍發(fā)現(xiàn)點(diǎn)線狀氣體強(qiáng)回聲，2例發(fā)現(xiàn)腹腔前壁游離氣體，1例發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜囊氣體。

圖1 膈下游離氣體

2.1.2 穿孔部位 63例胃腸穿孔患者中，有37例顯示穿孔的部位[特征性表現(xiàn)為穿孔部位周圍胃腸壁增厚，增厚的胃腸壁連續(xù)回聲中斷，穿孔局部增厚的管壁血流信號(hào)增多，增厚的胃腸壁間點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲，外達(dá)腸胃壁漿膜層，內(nèi)與胃腸腔相連（圖2），均可見(jiàn)腹腔游離氣體，游離氣體伴腹腔積液22例，局部可見(jiàn)胃腸壁增厚31例，穿孔處大網(wǎng)膜增厚5例。其中，本組52例患者X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體，其余11例X線為陰性。

圖2 胃竇小彎側(cè)潰瘍穿孔部位呈線狀強(qiáng)回聲

2.2 間接征象

2.2.1 腹腔內(nèi)游離液體 膽囊、十二指腸、肝或胃間隙可顯示液性暗區(qū)，尤其是局限性積液，對(duì)提示穿孔部位有幫助，極少數(shù)情況下顯示腸腔液體與積液直接相通（圖3）。超聲還可敏感地發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹少量腹腔游離液體。

2.2.2 大網(wǎng)膜增厚 有少部分患者可見(jiàn)穿孔周圍弱回聲或中等回聲非均勻性包塊，為穿孔部位炎癥反應(yīng)，大網(wǎng)膜包裹所致。根據(jù)包塊部位，也可提示穿孔位置。

2.2.3 胃腸蠕動(dòng) 穿孔部位附近的胃腸蠕動(dòng)減弱或消失。

圖3 肝胃間隙局限性積液

3 討論

消化道穿孔常繼發(fā)于消化道潰瘍、炎癥、腫瘤及外傷等，而消化道潰瘍多位于胃竇、十二指腸球部，及時(shí)明確的診斷可為臨床治療提供有力的證據(jù)。以往以X線檢查為首選診斷方法，隨著超聲儀器的發(fā)展及醫(yī)生診斷技術(shù)的提高，胃腸超聲檢查以其方便、快捷、無(wú)損傷的特點(diǎn)，成為臨床醫(yī)生選擇急性消化道穿孔的檢查手段[3]。

本組觀察了63例消化道穿孔，49例消化道穿孔可見(jiàn)游離氣體，通常位于膈下，但在本組中有1例患者腹腔游離氣體位置比較局限，位于十二指腸后壁與腹腔之間，呈閃爍強(qiáng)回聲；還有1例化膿性闌尾穿孔，形成彌漫性腹膜炎，患者劇烈腹痛，超聲可見(jiàn)肝前下少量游離液體，未發(fā)現(xiàn)游離氣體，但闌尾區(qū)大網(wǎng)膜增厚，超聲提示闌尾炎穿孔。

超聲未能發(fā)現(xiàn)游離氣體，可能與以下因素有關(guān)：①穿孔較小，穿孔處攣縮或被食物等堵塞；②穿孔部位被大網(wǎng)膜包裹，沒(méi)有氣體進(jìn)入腹腔；③游離氣體較少，氣體不易被發(fā)現(xiàn)。超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體具有較高的敏感性，與X線沒(méi)有明顯差異，并認(rèn)為腹腔氣體少時(shí)高頻探頭具有更高的敏感性[4]。

本組可以顯示穿孔部位37例，其先決條件是胃腸氣體較少，能較為清晰地顯示胃竇、十二指腸及其周圍組織，這樣才能顯示穿孔的部位。而26例未能顯示穿孔部位的原因可能是由于受穿孔部位的大小及聲窗影響，如肥胖，胃腸脹氣等，從而影響了穿孔部位的顯示。超聲表現(xiàn)為穿孔部位周圍胃腸壁增厚，增厚的胃腸壁連續(xù)回聲中斷，穿孔局部增厚的管壁血流信號(hào)增多，增厚的胃腸壁間點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲，外達(dá)胃腸壁漿膜層，內(nèi)與胃腸腔相連，此種聲像圖表現(xiàn)非常具有特征性。潰瘍穿孔增厚胃腸壁層次清晰或欠清晰，癌腫則胃腸壁層次不清，增厚明顯呈假腎征，如慢性消化道潰瘍穿孔，潰瘍逐漸腐蝕造成穿孔，形成的壁間強(qiáng)回聲，連續(xù)性好，部分可形成條索狀或線狀強(qiáng)回聲，其病理表現(xiàn)為潰瘍表面瘢痕及壞死組織形成；急性穿孔可能為胃腸內(nèi)容物殘留及氣體在壁間形成的強(qiáng)回聲，連續(xù)性差，呈斷續(xù)點(diǎn)狀，此兩種表現(xiàn)通常同時(shí)存在。

筆者認(rèn)為識(shí)別穿孔部位的聲像圖特征，要求超聲檢查者熟悉胃腸道穿孔病理并熟練掌握超聲檢查技術(shù)，對(duì)有急性腹痛伴板狀腹的患者，首先常規(guī)檢查腹部，從上到下順序檢查胃腸道，是否有游離氣體、積液及增厚的大網(wǎng)膜等，如發(fā)現(xiàn)異常，再在增厚的胃腸壁處仔細(xì)掃查，看是否有壁不連續(xù)處。胃腸超聲檢查對(duì)穿孔定位診斷只能適用于有原發(fā)病的胃腸道穿孔檢查，如有腸壁組織水腫、腸壁增厚以及腸道腫瘤的情況，原發(fā)病存在時(shí)，穿孔局部胃腸道管壁發(fā)生水腫、增厚，其回聲明顯降低，為超聲檢查提供了可行的聲學(xué)檢查基礎(chǔ)，而對(duì)外傷性胃腸道穿孔無(wú)法作出定位診斷[5-6]。超聲操作簡(jiǎn)單易行，還可以床旁檢查，費(fèi)用低，可重復(fù)性強(qiáng)。對(duì)于臨床懷疑胃腸道穿孔的患者，腹部超聲探頭又難以滿足需要時(shí)，可采用高頻探頭及改變體位仔細(xì)掃查，有望提高發(fā)現(xiàn)率。

X線不能提示腹腔積液及局限性包塊，而超聲可直接顯示出穿孔部位、有無(wú)異常包塊及腹腔積液等，可彌補(bǔ)X線的不足。胃腸道穿孔后，大網(wǎng)膜遷移，形成邊界不清晰、內(nèi)部呈非均勻強(qiáng)回聲的包裹，為超聲診斷穿孔位置提供線索[7]。

綜上所述，超聲對(duì)胃腸道穿孔有一定的特征性表現(xiàn)，可以清楚地顯示病灶解剖改變及其間接征象，并可排除肝、膽、胰、脾、腎以及闌尾病變，在急腹癥診斷中具有鑒別診斷價(jià)值，尤其是對(duì)于病史不明及X線檢查未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體的患者，超聲可彌補(bǔ)X線腹部透視的不足。因此超聲檢查在消化道穿孔部位診斷有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，超聲檢查具有重要的臨床價(jià)值，可為臨床診斷提供重要依據(jù)。

[1]武心萍,杭桂芳,丁文波,等.超聲對(duì)胃腸道穿孔及穿孔部位聲像圖的臨床研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(12):1387-1389.

[2]寧榮萍,董莉,何玉梅.超聲診斷消化道穿孔的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(11):69-70.

[3]秦麗嬌.急性消化道穿孔的超聲特征性表現(xiàn)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(14):87-88.

[4]李時(shí)林,呂國(guó)榮,李伯義,等.超聲與X線對(duì)腹腔游離氣體檢出率的對(duì)比觀察[J].福建醫(yī)藥雜志,2004,26(3):39-40.

[5]Lira JH.Ultrasound examination of gastrointestinal tract diseases[J].J Korean Med Sci,2000,15(4):371-379.

[6]丁明.急腹癥超聲診斷價(jià)值的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(11):72-73.

[7]戴永勝,周鵬.消化道穿孔的超聲檢查與X線檢查的臨床診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(1):128-142.