許向明

浙江省臨安市龍崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院，浙江 臨安 311322

眼瞼重癥肌無力下垂可發(fā)生于任何年齡的患者，相對的發(fā)病高峰是<10歲的兒童和>40歲的男性[1-2]，多數(shù)患者可能在發(fā)病兩年內(nèi)發(fā)展為全身性重癥肌無力，中醫(yī)據(jù)臨床表現(xiàn)多診為“瞼廢”，治當(dāng)益氣升陽、疏風(fēng)健脾。其治療有西醫(yī)藥物治療、手術(shù)治療和中醫(yī)結(jié)合治療[3]，目前中西醫(yī)結(jié)合治療眼瞼重癥肌無力下垂已經(jīng)顯示出很多優(yōu)勢，但是如何降低眼肌型重癥肌無力的復(fù)發(fā)率及有效阻斷其向全身性重癥肌無力的轉(zhuǎn)化，目前仍是臨床工作者探討的難題和主要問題。筆者就眼肌型重癥肌無力的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行了研究，以我院收治的62例眼肌型重癥肌無力患者為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選研究對象為我院2001年2月～2010年5月收治的62例眼瞼重癥肌無力下垂患者。其中，男49例，女13例；年齡39～73歲，平均62.5歲；單眼22例，雙眼40例；復(fù)發(fā)18例，首發(fā)44例。10例合并有眼球運動障礙和斜視，14例CT掃描胸腺示陰性。所有患者眼瞼無力下垂，中午重早晨輕，新斯的明試驗均陽性，所有患者T3、T4均正常，眼肌電圖提示：眼瞼重癥肌無力。將62例患者按照隨機數(shù)字表法，隨機分為研究組及對照組，每組31例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 治療方法

對照組給予強的松30 mg/次，每日1次；口服吡啶斯的明 60～120 mg/次，3 次/d；同時口服復(fù)合三磷酸腺苷（ATP）片、維生素B片、鈣片、左旋咪唑片及氯化鉀。10 d為1個療程，復(fù)診觀察如果癥狀有所改善，眼瞼肌力恢復(fù)正常，則將強的松進(jìn)行減量，每次減少5 mg，7 d為1個周期，直至減量至5 mg/次，隔日頓服，繼續(xù)用藥3個月后停藥。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用升陽益胃湯治療：柴胡6 g、黃芪30 g、黨參30 g、半夏 10 g、防風(fēng)6 g、羌活 10 g、獨活 10 g、白術(shù) 15 g、茯苓 10 g、炙甘草 6 g、黃連 5 g、白芍 10 g、陳皮 10 g、辛夷 10 g、蒼耳子15 g、生姜 15 g、大棗 20 g，1 劑/d，水煎服，分 3 次服，6 劑。 復(fù)診觀察隨癥加減治療。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者眼位及眼球運動、眼瞼下垂均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者的體征和癥狀好轉(zhuǎn)；無效：患者癥狀和體征無任何改變；復(fù)發(fā)：患者體征和癥狀經(jīng)治療完全消失后，在1年內(nèi)又出現(xiàn)原發(fā)體征和癥狀?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 觀察內(nèi)容

對兩組患者的療效、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥進(jìn)行觀察，并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

從表1可見，研究組總有效率為100.0%，對照組為96.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組復(fù)發(fā)率為25.8%，明顯高于研究組的3.2%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，明顯低于對照組的35.5%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組副作用比較

兩組患者經(jīng)過治療后，對照組有粒細(xì)胞減少5例，血小板減少3例，轉(zhuǎn)氨酶升高3例。研究組有粒細(xì)胞減少1例，給予升陽益胃湯方劑治療后恢復(fù)。兩組間副作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

眼瞼重癥肌無力下垂中醫(yī)認(rèn)為：眼瞼屬脾，稱為肉輪。脾氣不足，眼瞼重癥肌無力[4-5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》中“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者，萬物之能始也”。左升右降是氣的運動模式。升提脾氣是治療眼瞼下垂有效辦法[6]。

脾位于中焦，與胃相表里，脾主肌肉、四肢。開竅于口，其華在唇，外應(yīng)于腹。脾的主要生理功能是運化水谷、水液，輸布精微、脾胃為氣血生之源。脾氣主升、喜燥惡濕?！端貑枴そ?jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。形體勞役，飲食失宜，則脾病。脾氣不足，患者飲入胃，遽覺臍下，便欲小便。脾氣下陷則小便頻數(shù)，怠惰乏力，食入則昏昏欲睡。

脾胃虛弱、陽氣不能生長、水谷之精氣不生[7-8]?！芭K腑之精”虧乏?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分小澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎主骨。脾病及腎，則令骨乏無力、令人骨髓空虛、足不能履地?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分小八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉”。

升陽益胃湯出自金元四大家李東垣《脾胃論·肺之脾胃虛論》篇。“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收、時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯?！毖芯颗c運用升陽益胃湯，只要從病機、方藥組成深入分析與探索，才能進(jìn)一步領(lǐng)會臨床意義。黃芪、白術(shù)、人參、茯苓、炙甘草益氣健脾；茯苓、澤瀉健脾利濕；柴胡升舉陽氣；羌活、獨活、防風(fēng)宣通陽氣，升發(fā)胃陽，解表里外之濕邪；黃連苦寒燥濕，清肝膽之陰火；白芍柔肝緩急；半夏、陳皮理氣化濕；現(xiàn)代藥理研究，羌活、獨活均有鎮(zhèn)痛抗炎作用。

升陽益胃湯方注意事項：①須配生姜、大棗同煎，生發(fā)陽氣，調(diào)和脾胃。②服藥后，小便罷而病增劇是不宜利小便，當(dāng)少去茯苓。防過多利小便，津氣大傷，元氣下陷。然胃病則濕盛，治濕當(dāng)利小便，所以“少去”方中告誡“茯苓，小便利不渴者勿用”。③癥狀改善，患者喜食，不可飽食，恐胃再傷。④須薄滋味之食或美食，助其藥力，益升浮之氣，而滋胃氣。慎不可淡食，以損藥力。⑤小役形體，適當(dāng)活動，使胃與藥轉(zhuǎn)運升發(fā)。慎勿大勞役，使氣復(fù)傷，脾胃得安靜尤佳。⑥稍覺強壯，少食果，以助谷芽之力。五谷為養(yǎng)，五果為助。

從本研究中筆者總結(jié)：脾為陰土而主升，胃為陽土而主降。黃元御言：“足太陰脾以濕土主氣，足陽明胃以燥金為氣，是以陽明之燥，不敵太陰之濕，及其病也，胃陽衰而脾陰旺，濕居八九”。濕為陰邪，阻礙氣機，損傷陽氣，其性黏滯重濁，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。升陽益胃湯在補中益氣湯基礎(chǔ)上去升麻、當(dāng)歸，加羌活、獨活、防風(fēng)、白芍、茯苓、澤瀉、黃連、生姜、大棗而成。其中，黃芪、人參劑量加重；白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕；羌活、獨活、防風(fēng)味薄風(fēng)藥，能通達(dá)陽氣，祛風(fēng)化濕交通表里，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺。正如李東垣所言“言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也”。升陽益胃湯有泄水升陽，抑陰扶陽，使中氣輪清，清濁復(fù)位之功。

總之，從本研究中可以看出，單純西藥治療復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率高，且副作用亦高。中西醫(yī)結(jié)合治療眼瞼重癥肌無力下垂的療效與單純西醫(yī)藥物治療無明顯差異，但是中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，且副作用亦得到了降低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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