徐兆軍，別華容，田 敏，鄭智娟，張冬菊

湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院急診科，湖北 天門(mén) 431700

神經(jīng)源性肺水腫（NPF）是指在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）其他疾病引起的急性肺水腫。NPF是腦血管疾病較嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，起病急，治療困難，病死率可達(dá)60%～100%[1]。目前關(guān)于神經(jīng)源性肺水腫確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。本文筆者研究組織因子（TF）及組織因子途徑抑制物（TFPI）在急性腦血管意外患者中的含量變化，并探討其含量變化與神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年6月～2010年5月收治的腦血管意外患者80例為研究組，根據(jù)病種類(lèi)型分為兩個(gè)亞組，分別為腦出血組36例，腦梗死組44例，選擇同期同年齡段健康體檢患者40例為對(duì)照組（排除檢出心腦血管疾病、腫瘤感染等疾病者）。全部研究對(duì)象近1個(gè)月來(lái)未使用過(guò)影響抗凝的藥物。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病情況及表現(xiàn)

本組18例患者出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，其中，腦出血組11例，腦梗死組7例，均在急性腦血管意外后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者出現(xiàn)煩躁、心率增快、胸悶，嚴(yán)重者有氣促、胸部壓迫感，出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺；血?dú)夥治鲲@示不同程度的PaO2降低，PaCO2增高。

1.3 方法

全部患者均在腦血管意外發(fā)病3 d內(nèi)采集靜脈血，對(duì)照組患者入院體健時(shí)采集靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心10 min后，取血漿-20℃保存。采用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附抗原法檢測(cè)患者血漿TF、TFPI水平，TF、TFPI檢測(cè)試劑來(lái)自美國(guó)BPB公司，操作完全按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2..1兩組組織因子及組織因子途徑抑制物比較

研究組患者中腦出血及腦梗死患者血TF值均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；研究組中，腦出血患者血TFPI高于對(duì)照組，腦梗死患者血TFPI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血組織因子及組織因子途徑抑制物水平比較（）

表2 兩組血組織因子及組織因子途徑抑制物水平比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01，#P<0.05

組別 例數(shù)TF（ng/L）TFPI（μg/L）研究組腦出血組腦梗死組對(duì)照組36444034.12±11.96*32.35±11.24*20.95±8.63145.36±35.72#65.75±20.84#101.28±26.76

2.2 腦出血組中NPF與血TF、TFPI水平的關(guān)系

研究組腦出血患者中并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫患者血TF、TFPI均高于未并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫者，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 腦出血組中血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內(nèi)比較（）

表3 腦出血組中血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內(nèi)比較（）

并發(fā)NPF組無(wú)NPF組t值P值組別 例數(shù)1125 TF（ng/L）37.45±10.5831.16±10.335.269<0.05 TFPI（μg/L）152.63±31.72140.27±32.944.317<0.05

2.3 腦梗死組中血NPF與TF、TFPI水平的關(guān)系

腦梗死患者中并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的患者血TF、TFPI水平均高于未并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表 4。

3 討論

神經(jīng)源性肺水腫（NPF）的發(fā)生原因很多，其中較常見(jiàn)的原因是顱腦外傷、急性腦血管病、腦腫瘤等，腦血管病尤其是急性重癥腦血管意外可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部應(yīng)激性損傷，起病急，治療困難，近年來(lái)引起臨床越來(lái)越多的重視。

關(guān)于NPF發(fā)生的機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，其中沖擊傷和滲透缺陷理論得到較多的公認(rèn)，但是無(wú)論何種學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)都是機(jī)體在外界刺激作用下形成的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[2]。研究表明凝血反應(yīng)與炎癥反應(yīng)存在重要聯(lián)系。組織因子（TF）作為天然凝血途徑啟動(dòng)物，與Ⅶa結(jié)合形成的Ⅶa/TF復(fù)合物可促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放[3]。組織因子途徑抑制物（TFPI）具有抗凝作用，還可以減少血漿趨炎癥細(xì)胞因子水平。有文獻(xiàn)報(bào)道組織因子可以改變肺泡表面活性物質(zhì)的數(shù)量、功能，影響肺組織的修復(fù)機(jī)制而引發(fā)肺損傷[4-5]，且外源性凝血的啟動(dòng)可促進(jìn)外周單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，加重肺損傷[6]。TFPI可抑制腫瘤壞死因子α在肺組織的表達(dá)，抑制白細(xì)胞活性，減輕肺損傷。本文腦血管意外患者血漿TF水平均高于對(duì)照組，并且并發(fā)NPF的患者血漿TF水平明顯高于未發(fā)生NPF的腦血管意外患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從側(cè)面說(shuō)明了凝血與炎癥反應(yīng)異常確實(shí)存在于腦血管意外并發(fā)NPF的過(guò)程中，并且可能是促進(jìn)NPF的一個(gè)重要因素。

表4 腦梗死患者血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內(nèi)比較（）

表4 腦梗死患者血組織因子及組織因子途徑抑制物水平組內(nèi)比較（）

并發(fā)NPF組無(wú)NPF組t值P值組別 例數(shù)737 TF（ng/L）35.79±9.3228.65±8.594.936<0.05 TFPI（μg/L）80.67±13.4760.46±11.355.374<0.05

本文急性腦血管意外患者中，腦出血及腦梗死患者血漿TF均高于正常對(duì)照組，原因可能是腦出血患者血管損傷，導(dǎo)致TF暴露入血，體內(nèi)TF表達(dá)增加，或腦梗死患者動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，TF暴露，導(dǎo)致外源性凝血途徑啟動(dòng)，血液呈高凝狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生血栓[7]。但急性腦出血患者血漿TFPI高于對(duì)照組，急性腦梗死患者血漿TFPI低于對(duì)照組，可能是腦出血患者過(guò)度的炎癥反應(yīng)，引起TFPI反饋性增多，而腦梗死患者凝血反應(yīng)較強(qiáng)烈，具有抗凝作用的TFPI消耗過(guò)多，引起其血漿水平下降。

綜上所述，筆者認(rèn)為急性腦血管意外并發(fā)肺水腫的原因除了通常認(rèn)為的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)外，還可能與機(jī)體凝血-纖溶異常及炎癥反應(yīng)有關(guān)，并且TF、TFPI參與了上述過(guò)程，共同導(dǎo)致肺損傷。但是其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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