曹 華，張 俊

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430200

脛骨遠端骨折是指脛骨遠端5 cm內(nèi)的骨折，常伴有局部皮膚軟組織的損傷，傳統(tǒng)方法多采用解剖鋼板（anatomical plate，ANP）內(nèi)固定，但因其廣泛剝離軟組織和破壞血供，導(dǎo)致術(shù)后切口感染、骨折愈合遲緩和踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率極高[1-2]。隨著微創(chuàng)的間接復(fù)位技術(shù)提高，鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）以其對局部血供干擾和破壞少及更符合脛骨遠端解剖及生物學(xué)固定原則等優(yōu)點而逐漸應(yīng)用于臨床[3]。本研究分別采用LCP和ANP治療脛骨遠端骨折，探討兩者療效和并發(fā)癥的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年6月我科診治的脛骨遠端骨折患者90例，根據(jù)患者治療方式將其分成鎖定加壓鋼板治療組（LCP組）45例和解剖鋼板治療組（ANP組）45例，兩組患者一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、骨折方式、AO分型和致傷原因方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 治療方法

開放性骨折均在傷后8 h內(nèi)清創(chuàng)，根據(jù)軟組織狀況行急診切開復(fù)位內(nèi)固定或清創(chuàng)后縫合傷口。閉合性骨折行跟骨牽引，并使用甘露醇及提高患肢消腫措施。LCP組：合并腓骨骨折者先行腓骨骨折切開復(fù)位，1/3管型鋼板內(nèi)固定。采用間接復(fù)位技術(shù)LCP內(nèi)固定，先手法牽引及骨科牽引床配合進行牽引復(fù)位，C形臂機透視復(fù)位滿意后于內(nèi)踝做3～4 cm切口，深達骨膜后于脛骨內(nèi)側(cè)骨膜與深筋膜間向上潛行剝離。選用合適長度的脛骨遠端LCP插入潛行隧道，于鋼板兩端各打入1根客氏針臨時固定，透視下檢查鋼板位置合適后以另一鋼板為模板在相應(yīng)的位置作小口，打入鎖定螺釘固定；ANP組：顯露骨折遠端，剝離骨膜至剛好置入鋼板即可，保持牽引位下將7～11孔脛骨遠端內(nèi)側(cè)型解剖鋼板置入脛骨內(nèi)側(cè)，近端采用MIPPO技術(shù)置入固定，取出暫時固定的克氏針，逐層縫合切口，適當加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素，2～3個月逐步負重功能鍛煉，視X線片愈合狀況決定完全負重時間，骨折愈合后酌情取出鋼板。

1.3 隨訪及療效評價

手術(shù)前后對患肢攝片，測定患肢的膝、踝和距下關(guān)節(jié)活動度，并與健側(cè)對照。根據(jù)Johner-Wruhs評分法[4]評價療效，分為優(yōu)、良、中和差。通過X線片和臨床檢查判斷骨折愈合時間，并記錄患者完全負重行走時間和術(shù)后及隨訪中的并發(fā)癥，如感染、切口不愈合和骨不連等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

LCP組踝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)27例，良13例，中3例，差2例，優(yōu)良率為88.9%；ANP組功能評分，優(yōu)22例，良10例，中7例，差6例，優(yōu)良率為71.1%。LCP組脛骨遠端骨折患者的手術(shù)時間、出血量、骨移植率和X線愈合時間顯著低于ANP組（P＜0.05），而術(shù)中透視次數(shù)顯著高于 ANP 組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床療效比較（）

表2 兩組臨床療效比較（）

LCP組ANP組χ2/t值P值組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）454584.3±20.8112.1±25.25.707＜0.001出血量（ml）60.5±26.8156.3±52.510.903＜0.001術(shù)中透視（次）9.4±1.84.5±2.111.884＜0.001骨移植率（%）19.648.18.213＜0.001 X線愈合時間（個月）4.3±1.56.2±1.26.635＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

LCP組血腫、傷口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定斷裂和骨不連發(fā)生率低于ANP組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但LCP組并發(fā)癥總數(shù)顯著低于ANP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

脛骨遠端骨折的特征是踝關(guān)節(jié)上干骺端具有典型的不同程度的壓縮粉碎性表現(xiàn)，骨折的高度不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷及永久性關(guān)節(jié)面不平易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)治療方法多采用ANP治療，因其廣泛的暴露損傷穿支動脈和滋養(yǎng)血管，使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血運減少，導(dǎo)致骨折愈合能力下降而加重了創(chuàng)傷，顯著增加感染和骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。隨著AO骨折治療原則向BO轉(zhuǎn)變，骨折要求復(fù)位后固定穩(wěn)定，更要求保護骨折塊的血供。LCP皮下置入不損傷骨骼的穿支動脈和營養(yǎng)血管，骨膜和骨髓血流灌注良好，此外，LCP外固定在接骨板和骨骼間存在空隙，減少對骨膜的壓迫及保護血供，骨折愈合率顯著高于傳統(tǒng)治療方法[7]。本研究表明，LCP治療脛骨遠端骨折，手術(shù)時間、出血量、骨移植率和X線愈合時間顯著低于ANP組（P＜0.05），而血腫、傷口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定斷裂和骨不連發(fā)生率低于ANP組，這些說明與傳統(tǒng)的ANP相比，LCP療效高、并發(fā)癥少，值得廣泛應(yīng)用。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

LCP作為一種新型的接骨方法，并不能解決所有問題，筆者的體會是：嚴格選擇適應(yīng)證，制訂周密的治療方案，仔細進行操作，減少手術(shù)損傷及保護骨及軟組織血供。手術(shù)時機的選擇是LCP手術(shù)療效的前提，術(shù)前準確評估傷情及處理是手術(shù)成功的先決條件，術(shù)前應(yīng)該完善相關(guān)檢查，建議行3D螺旋CT檢查并做脫水消腫，待軟組織腫脹減輕提示軟組織開始恢復(fù)時可以手術(shù)，無論開放或閉合性脛骨遠端骨折，除軟組織損傷及其嚴重外，筆者主張一期手術(shù)鋼板內(nèi)固定。術(shù)中應(yīng)保護軟組織，操作應(yīng)輕柔，盡量減少軟組織醫(yī)源性損傷，最大限度保護骨折局部血運。經(jīng)皮置入LCP時應(yīng)盡量使骨折對位、對線良好，LCP內(nèi)固定系統(tǒng)螺絲擰入時不能將骨折塊拉向接骨板。

[1]周棟,農(nóng)魯明,徐南偉,等.解剖型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(1):41-43.

[2]周治國,官丙剛.兩種固定方法治療閉合性脛骨遠端骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2009,17(10):741-743.

[3]戚有成,徐南偉,張云坤,等.鎖定加壓鋼板及解剖鋼板治療高能量脛骨遠端骨折的對比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(4):341-345.

[4]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation [J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7-25.

[5]蔡宇,梁晶峰.脛骨遠端骨折的術(shù)式探討[J].天津醫(yī)藥,2010,38(10):926-927.

[6]Zohman GL.Distal tibia fracture:Opinion:Open reduction and internal fixation[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2006,20(1):70-72.

[7]Cheng W,Li Y,Manyi W.Comparison study of two surgical options for distal tibia fracture-minimally invasive plate osteosynthesis vs.open reduction and internal fixation [J].International Orthopaedics,2011,35(5):737-742.