常 超 ，信栓力 ，李長清 ，王 煒 ，李玉玲 ，段立萍 ，李志梅 ，王 煒 ，張化堂

1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)一科（邯鄲市心血管病研究所），河北邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市峰峰礦區(qū)婦幼保健院檢驗科，河北邯鄲 056002；3.河北省邯鄲市商業(yè)職工醫(yī)院全科，河北邯鄲 056002

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)在臨床的推廣，盡早開通血流可促進(jìn)心肌功能的恢復(fù)，有利于改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，患者存活心肌的評價影響臨床決策。臨床有多種評價存活心肌的方法：單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層心肌灌注顯像（SPECT）評價存活心肌，正電子斷層顯像（PET）評價存活心肌，核磁共振顯像（MRI）評價存活心肌。其中，PET代謝顯像被認(rèn)為是檢測存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于費用，輻射及操作復(fù)雜的因素限制了臨床應(yīng)用。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲是臨床一種常用的評價存活心肌的方法，但評價室壁運動多采用目測半定量方法，易受主觀性的影響，近來研究證實超聲組織定征可判斷心肌存活情況，提示其可為在病理生理上了解心肌缺血和存活提供有利條件。本研究探討小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲 （LDDSE）結(jié)合心肌背向散射技術(shù)（IBS）評價存活心肌的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2008年10月入住心內(nèi)科治療的冠心病患者22例，均被明確的病史、典型的臨床表現(xiàn)及心電圖等臨床資料所證實，且均行選擇性冠狀動脈檢查。其中，男15例，女7例，平均年齡（59.73±10.64）歲。男女患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者行PCI術(shù)。均無多巴酚丁胺負(fù)荷超聲檢查禁忌證。

1.2 儀器

具有聲學(xué)密度-背向散射積分（AD-IBS）聯(lián)機(jī)采樣分析軟件包的多普勒超聲診斷儀；日本泰爾茂公司生產(chǎn)TE-112型微電腦輸液泵1臺；錄像帶、磁光盤（SONY 2.3 GB）及血壓計等備用。

1.3 檢查方法

于冠脈介入術(shù)前1周內(nèi)行二維超聲（2DE）、LDDSE及LDDSE結(jié)合IBS檢查，冠脈介入術(shù)后3個月復(fù)查二維超聲。存活心肌判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月復(fù)查2DE≥2個相鄰異常節(jié)段收縮功能改善為存活心肌[1]。

1.3.1 DSE檢查 方案：多巴酚丁胺經(jīng)外周靜脈用輸液泵均勻推注，每5分鐘分級遞增。多巴酚丁胺劑量依次為5、10 μg/（kg·min）。用藥前后各階段記錄肱動脈血壓、心率及二維超聲心動圖，并心電監(jiān)護(hù)持續(xù)全過程。受檢前24 h停用硝酸類、鈣拮抗劑、受體阻滯劑等抗心絞痛藥物。分析方法：參照美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）的16個節(jié)段劃分法。對室壁各節(jié)段半定量記分，采用4分法。相鄰兩個異常節(jié)段室壁運動改善定義為存活心肌。

1.3.2 IBS檢查 將超聲儀調(diào)至超聲組織定征狀態(tài)，調(diào)整機(jī)器設(shè)置獲得滿意的圖像,在試驗過程中各項設(shè)置保持不變。分別在靜息狀態(tài)下及注藥量在 5、10 μg/（kg·min）時存儲取全心尖切面（長軸、二腔、四腔）動態(tài)圖。用長橢圓形取樣框（21×21像素），將感性趣區(qū)置于各壁中段心肌內(nèi)，用軌跡球手動跟蹤取樣區(qū)。脫機(jī)測量背向散射積分變異幅度（CVIB），標(biāo)化CVIB（CVIB%=CVIB/IBS×100%）。

1.3.3 LDDSE結(jié)合IBS 在負(fù)荷超聲過程中，以多巴酚丁胺10 μg負(fù)荷下CVIB值與靜息時CVIB值的最大變化值（K）作為一定量指標(biāo)。設(shè)定靜息時CVIB值為K1，10 μg時CVIB值為 K2，K 值=K2-K1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以率表示，率的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

22例患者靜息狀態(tài)下室壁運動正常節(jié)段237個，室壁運動異常節(jié)段115個。PCI術(shù)后（3M）判定存活節(jié)段90個，壞死節(jié)段25個；LDDSE判斷存活節(jié)段為78個，壞死節(jié)段為37個。以PCI術(shù)后3個月復(fù)查2-DE為判定存活節(jié)段的金標(biāo)準(zhǔn)，觀察到存活心肌的IBS參數(shù)CVIB、CVIB%在多巴酚丁胺 10 μg時明顯增加，與靜息時IBS參數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），壞死心肌IBS參數(shù)CVIB、CVIB%在多巴酚丁胺 10 ug負(fù)荷時所測值與靜息時CVIB、CVIB%值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PCI術(shù)后3個月超聲判定存活節(jié)段定義為A組；壞死節(jié)段定義為B組。以（x±2s）界定K值范圍，A組K為（1.3±0.5），其范圍為 0.3～2.3；B 組 K 值為（0.4±0.2），其范圍為0～0.8。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法，以K值>0.7定為評價存活心肌的標(biāo)準(zhǔn)。90個存活節(jié)段中，有8個節(jié)段被評為壞死心肌。25個壞死節(jié)段中，有3個節(jié)段被評為存活心肌。K值診斷存活心肌的準(zhǔn)確性為90.4%。與單純的LDDSE相比，小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲結(jié)合心肌背向散射評價存活心肌準(zhǔn)確性顯著提高（P<0.05）。見表1。

表1 不同檢測方法診斷存活心肌的比較（%）

3 討論

積極有效的冠脈介入治療可以挽救瀕死的存活心肌，促進(jìn)心臟功能改善。心肌缺血后心肌存活狀態(tài)的評價是目前心內(nèi)科專業(yè)的研究熱點，具體的檢測方法包括：單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層心肌灌注顯像（SPECT）評價存活心肌，正電子斷層顯像（PET）評價存活心肌，核磁共振顯像（MRI）評價存活心肌及多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗（DSE）評價存活心肌等。其中，PET代謝顯像被認(rèn)為是檢測存活心肌的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。由于費用，輻射及操作復(fù)雜的因素限制了臨床應(yīng)用。其中，多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗是目前常用的方法，但評價室壁運動多采用目測半定量方法易受主觀性的影響。

近年來研究證實超聲組織定征可判斷心肌存活情況，提示其可為在病理生理上了解心肌缺血和存活提供有利條件。IBS技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，陳功泉等[2]通過背向散射積分技術(shù)評價原發(fā)性高血壓心肌損害的臨床研究，發(fā)現(xiàn)背向散射積分參數(shù)AⅡ、AⅡ%及PPI在評價原發(fā)性高血壓心肌損害及程度有重要意義。此外，心肌背向散射可用來評價糖尿病患者的心臟舒張功能和早期預(yù)測高血壓性心臟病的風(fēng)險，提示了該技術(shù)在心血管領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用價值[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為多巴酚丁胺能增加心肌的CVIB值，而有研究顯示多巴酚丁胺負(fù)荷對心肌的CVIB值沒有影響。近來研究表明，多巴酚丁胺與IBS技術(shù)結(jié)合可以提高檢測存活心肌的準(zhǔn)確性。但由于各向異性的因素，目前臨床研究所采用切面多為胸骨旁長軸、乳頭肌短軸切面，不能全面評價心臟的室壁節(jié)段，限制了其在臨床應(yīng)用。

國內(nèi)外的心臟病學(xué)家及超聲學(xué)專家研究表明從心尖切面評價存活心肌的可行性[5-7]。本研究顯示：從心尖切面測量的心肌背向散射參數(shù)值評價存活心肌是準(zhǔn)確可行的，在小劑量多巴酚丁胺的負(fù)荷下，存活心肌的CVIB、CVIB%值出現(xiàn)增加。 在 10 μg/（kg·min）時明顯增加，與靜息時 CVIB 值有顯著差異，壞死心肌CVIB值在10 μg/kg·min負(fù)荷下出現(xiàn)輕微增加，與靜息時CVIB值無顯著差異。在多巴酚丁胺負(fù)荷過程中，把CVIB最大變化值K作為指標(biāo)評價存活心肌，其診斷存活心肌的準(zhǔn)確性明顯提高。因此，LDDSE結(jié)合IBS提高了檢出存活心肌的能力，具有臨床應(yīng)用價值。但受試驗條件的影響和隨訪時間的限制，本試驗結(jié)果需要更多的樣本量及更長時間的隨訪來驗證及完善。

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