武京學(xué) ，王會利 ，郭俊霞 ，張紅霞 ，郭淑玲 ，孫英江 ，張?zhí)绽?

1.河北省館陶縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北館陶 057750；2.北京市老年病醫(yī)院內(nèi)科，北京 100029

近幾年來，我國慢性肝病有逐漸增多趨勢，其病因多種多樣，如乙肝、酒精、藥物等。慢性肝病的病程和機制包括炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)、纖維化、肝硬化、肝癌等過程，其中肝纖維化是慢性肝病進展的必經(jīng)階段。一般來說，無論何種因素導(dǎo)致肝炎的發(fā)病都是從開始有炎癥病變起即伴有肝纖維化，要想防治晚期肝?。ǜ斡不⒏伟┑陌l(fā)生，就必須阻斷肝纖維化的進展。

清代名醫(yī)王泰林在治肝十三法中提出散肝之法，藥用逍遙散?！秲?nèi)經(jīng)》有“木郁達(dá)之”，“肝欲散，急食辛以散之”之論，筆者現(xiàn)理解其散肝為上疏下通，肝氣疏散，肝木舒通，以三焦通道為行徑調(diào)理全身，五臟俱安。河南中醫(yī)學(xué)院趙文霞教授在治療慢性重型肝炎時注重祛濕邪詳辨三焦，根據(jù)三焦辨證施藥[1]。受前輩啟發(fā)，從三焦論治慢性肝病，提出“舒通三焦，三焦通則肝自通”，并以此為理論指導(dǎo)自擬藥方復(fù)方降纖湯治療慢性肝炎取得較好療效[2]。為進一步從細(xì)胞學(xué)角度證實復(fù)方降纖湯治療慢性肝病的效果，筆者利用復(fù)方降纖湯聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化（S3）25例，效果顯著，與同行共勉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2011年2月在我院消化內(nèi)科診治的慢性乙型病毒性肝炎、乙肝-DNA陽性、肝組織病理證實肝纖維化（S3）患者50例，均為農(nóng)民，治療依從性較好，其中，男30例，女20例；平均年齡43歲，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性乙型病毒性肝炎防治指南[3]。所選50例患者在治療前進行肝功能、乙肝五項、乙肝-DNA、肝纖四項、肝組織活檢確診慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化（S3），隨機從男性中抽出15例，從女性中抽出10例，共25例定為治療組，平均年齡38歲；另外25例為對照組，平均年齡48歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組單用阿德福韋酯，10 mg，日1次，治療6個月，治療組在阿德福韋酯的基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方降纖湯150 ml口服，日2次，連續(xù)6個月。結(jié)束后重復(fù)治療前檢查進行對比。

1.3 主要藥物及儀器

復(fù)方降纖湯的組成：黃芪40 g、丹參12 g、郁金10 g、桃仁14 g、川芎 10 g、當(dāng)歸 10 g、生地 12 g、桂枝 12 g、澤瀉 12 g、甘草4 g、柴胡10 g。由館陶縣人民醫(yī)院中藥房提供制劑，水煎濃縮至生藥含量為2 g/ml，毎袋150 ml；阿德福韋酯（商品名：阿甘定，福建廣生堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：1108002），10 mg/片，10片，穿刺針、病理實驗室由河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療6個月后觀察病理結(jié)果顯示：對照組3例肝小葉失去正常結(jié)構(gòu)，肝細(xì)胞排列紊亂，有炎癥細(xì)胞浸潤，膠原纖維沿界板破壞處向肝小葉內(nèi)延伸形成假小葉，進入早期肝硬化期；6例處于S3期無改變；8例有膠原纖維增生，中央靜脈及門脈區(qū)結(jié)蹄組織變厚，由此向四周伸出纖維索，形成不完全間隔，小葉結(jié)構(gòu)保留；3例匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化，中央靜脈及門脈區(qū)有少數(shù)星狀膠原纖維束放射，但無間隔形成；5例為正常肝組織，肝纖維化逆轉(zhuǎn)率（S0+S1+S2）/25達(dá)到64%，治療組逆轉(zhuǎn)率達(dá)到88%。兩組肝纖維化分期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。治療組肝功能恢復(fù)數(shù)、乙肝DNA陰轉(zhuǎn)數(shù)、肝纖四項恢復(fù)數(shù)，明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 肝組織病理切片觀察[n（%））]

表2 生化檢查觀察[n（%））]

3 討論

中醫(yī)理論未有肝纖維化之稱謂，但結(jié)合辨證施治應(yīng)歸屬于“積聚”的范疇，其病機以氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)者多見[4]。中醫(yī)把肝纖維化的治則歸結(jié)為扶正補虛、活血化瘀兩個方面，中藥治療可明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，促進整體抵抗力和免疫力，從而逆轉(zhuǎn)肝纖維化。多年來大量臨床研究的循證證據(jù)表明，應(yīng)用中醫(yī)藥治療肝纖維化的療效勝于西藥[5]。不可否認(rèn)，在當(dāng)前肝病領(lǐng)域中西藥有機地結(jié)合應(yīng)用是肝病科醫(yī)師們的最佳選擇方案。

眾所周知，肝星狀細(xì)胞（HSC）的激活和持續(xù)活化是肝纖維化的關(guān)鍵，HSC轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞（MFB）后分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），使ECM合成大于降解而致肝纖維化。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，性喜條達(dá)，以通為要。慢性肝病時，氣血不暢，瘀熱痰毒阻滯肝絡(luò)，三焦通道亦失其通利，導(dǎo)致肝細(xì)胞外基質(zhì)增生和降解平衡失調(diào)，進而形成肝纖維化、肝硬化。要想肝絡(luò)疏通暢達(dá)，必先通利三焦。復(fù)方降纖湯可以說按照中醫(yī)辨證原則和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在扶正養(yǎng)血（黃芪、生地、當(dāng)歸）和活血化瘀（丹參、桃仁、川芎）的基礎(chǔ)上，藥用桂枝以宣肺散肝解瘀，宣清上焦，疏散中焦，起到溫經(jīng)通絡(luò)，改善局部微循環(huán)之作用，配伍澤瀉升清降濁，疏通下焦。二者相合共湊通達(dá)三焦之功效，三焦通則肝自通，其效果證實從三焦論治慢性肝病的理論是可行的。

現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡能抑制肝內(nèi)纖維增生和促進纖維吸收，當(dāng)歸有一定的減輕纖維化和促進肝細(xì)胞恢復(fù)的作用，丹參有抗氧化、增強免疫系統(tǒng)功能等作用[6]。中藥對肝功能損傷的保護作用是驗證已久的，尤其從現(xiàn)代生化指標(biāo)可以反映出來，對乙肝病毒的作用可以說是微不足道、極其有限，近幾年來的臨床報道未見某一中藥或組方對乙肝病毒有明顯抑制效果。但從表2中看出中藥與抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用能提高抗病毒的效力，明顯增加抗肝纖維化的效果。近有研究指出不同肝病患者間，即使年齡、性別、病毒學(xué)因素等基本情況相似，其肝纖維化進展速度亦差異很大，患者的遺傳因素如基因多態(tài)性在肝纖維化進展中發(fā)揮重要作用[7]。結(jié)合基因多態(tài)性進行中西醫(yī)聯(lián)合治療肝纖維化可能會取得更好的效果。

總之，復(fù)方降纖湯抗肝纖維化是多層次配伍發(fā)揮協(xié)同作用，其作用機制可能與下列因素有關(guān)：誘導(dǎo)或促進HSC凋亡，增加肝臟ECM降解，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，細(xì)胞保護作用，調(diào)控TGF-β1/Smads信號通路。

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[3]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].肝臟,2000,5(4):257.

[4]吳凌康,史亮亮,陳春梅,等.益氣活血化瘀法對酒精性肝纖維化大鼠轉(zhuǎn)化生長因子-β1/Smads信號通路的影響[J].中醫(yī)雜志,2011,52(12):1047-1049.

[5]危北海,陳治水,梁健,等.跨入2011年中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)面臨挑戰(zhàn)與機遇[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(2):151-152.

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[7]彭利軍,郭津生,王吉耀,等.人基因多態(tài)性與肝纖維化的發(fā)生[J].中華消化雜志,2011,30(12):925-926.