高 卓，劉 東，李新倫，倫立德

空軍總醫(yī)院腎病科，北京 100142

近年來，急性腎損傷在醫(yī)院內(nèi)的發(fā)生率有增高趨勢[1]，隨著全社會人口老齡化，老年患者急性腎損傷的發(fā)生率增加更為明顯，這可能與老年患者壽命延長、各臟器功能減退、常常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等有關(guān)。老年急性腎損傷患者一般病情較重，常伴有多臟器功能障礙綜合征（MODS），如果早期不積極干預(yù)治療，預(yù)后極差。因此，探討伴有多臟器功能障礙的老年急性腎損傷患者的病情特點，對于減少其危險因素、早期診斷、積極合理治療、改善預(yù)后具有重要意義?，F(xiàn)就我院近年來伴有多臟器功能障礙的急性腎損傷的老年患者病情進行分析總結(jié)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月～2009年12月在我院住院明確診斷為急性腎損傷并伴有MODS的老年患者67例，同時以診斷為急性腎損傷并伴有MODS的非老年患者31例為對照。老年患者年齡均在65歲以上（含65歲），非老年患者年齡在18～64歲之間。所有患者均進行床旁連續(xù)性血液凈化治療3 d以上，治療時即有急性腎損傷伴MODS或開始只有急性腎損傷而隨病情發(fā)展短期內(nèi)出現(xiàn)MODS。MODS的診斷標(biāo)準參照Marshall標(biāo)準（1995年）[2]確定。急性腎損傷診斷標(biāo)準參考ADQI新的診斷標(biāo)準[3]。AKI標(biāo)準為48 h內(nèi)血肌酐上升0.3 mg/d（25 mmol/L）或較原先水平增高50%，或尿量減少[尿量<0.5 ml/（kg·h），時間超過 6 h]。

1.2 方法

1.2.1 連續(xù)性血液凈化治療具體方法 用聚砜膜進行前稀釋連續(xù)靜靜脈血液濾過（CVVH）。根據(jù)患者病情，白天在床邊治療8～12 h，輸入16～24 L碳酸氫鹽置換液；有高分解代謝時則24 h不間斷。置換液2000～4000 ml/h。

1.2.2 抗凝劑 先以肝素鹽水預(yù)充濾器和管路。無出血傾向者用普通肝素抗凝，首劑 0.3～0.5 mg/kg，追加 2～10 mg/h；有出血傾向者用低分子量肝素，首劑1000～3000 IU，追加100～400 IU/h；嚴重出血傾向和術(shù)后患者，不用抗凝劑，定期用置換液沖洗濾器。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般情況，原發(fā)疾病，多臟器功能障礙個數(shù)，CVVH治療的劑量及維持時間、預(yù)后情況?；颊哳A(yù)后分為死亡與生存。腎臟轉(zhuǎn)歸分為腎功能恢復(fù)（脫離透析生存）、腎功能未恢復(fù)（必須依賴透析生存）兩種。觀察終點為停止腎臟替代治療后30 d。所有患者治療前及治療后1、3、7 d等均按常規(guī)采血，進行肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血全套等相關(guān)生化檢查，并進行APACHEⅡ危重癥評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，兩樣本計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者合并基礎(chǔ)病、并發(fā)癥情況

伴有多臟器功能障礙的患者老年組67例，男39例，女28例，年齡65～87歲；非老年組31例，男18例，女13例，年齡23～64歲。老年組67例患者中，其他器官功能不全累及腎臟并發(fā)急性腎衰竭者59例，急性腎衰竭首發(fā)導(dǎo)致多臟器功能障礙僅8例；其中少尿型腎損傷63例，非少尿型僅4例；絕大多數(shù)（66例）伴有一種或多種慢性基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠心病、腫瘤），總比例數(shù)為98.5%；伴有嚴重感染的比例為73.1%，伴有呼吸衰竭需要輔助通氣、伴有循環(huán)衰竭需要升壓藥物維持的比例大，均過半數(shù)。非老年組31例中，大手術(shù)后9例，急性重癥胰腺炎9例，嚴重創(chuàng)傷或燒傷7例，藥物中毒4例，肝腎綜合征2例；大手術(shù)后、藥物中毒、燒傷等急性損傷因素導(dǎo)致的多臟器功能障礙最后累計腎臟占了相當(dāng)比例（20例，64.5%），其中少尿型腎損傷22例，非少尿型9例；伴有嚴重感染的比例遠低于老年組為38.7%。兩組患者合并基礎(chǔ)病、并發(fā)癥情況見表1。

表1 兩組患者合并基礎(chǔ)病、并發(fā)癥情況[n（%）]

2.2 兩組患者連續(xù)腎臟替代治療后療效分析

所有患者均給予積極治療，控制原發(fā)病，控制誘發(fā)或加重急性腎損傷的因素，對癥處理各種并發(fā)癥，兩組患者均及時給予連續(xù)性血液凈化治療，治療前及治療后3、7 d血液凈化前危重評分情況見表2。

表2 兩組患者連續(xù)腎臟替代治療后療效分析（，分）

表2 兩組患者連續(xù)腎臟替代治療后療效分析（，分）

注：與老年組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05；與治療后3 d比較，#P<0.05

組別 例數(shù)6731 APACHEⅡ評分治療前 治療后3 d 治療后7 d老年組非老年組27.7±4.828.4±5.126.3±3.9△23.5±4.1*△21.7±5.3△#16.8±4.6*△#

2.3 預(yù)后分析

兩組患者中，老年組和非老年組的死亡率分別為73.1%和29.0%。腎功能完全恢復(fù)率分別為9.0%和38.7%，腎功能部分恢復(fù)率分別為17.9%和32.3%。老年組患者死亡率遠遠高于非老年組，腎功能恢復(fù)率遠低于非老年組。見表3。

表3 兩組腎臟替代治療后腎損傷恢復(fù)率及死亡率比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著社會老齡化，老年人嚴重急性腎損傷發(fā)病率逐年升高。Turney等[4]曾報道，急性腎衰竭患者平均年齡從20世紀50年代41.3歲上升到20世紀90年代的65歲。老年急性腎衰竭占全部急性腎衰竭的35%～78%。并且老年患者臟器儲備功能低、往往同時伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病，發(fā)生急性腎損傷時較年輕人更容易合并MODS后，病情危重、死亡率高。因此，合并MODS的急性腎損傷老年患者病情發(fā)展特點值得臨床醫(yī)生分析總結(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年急性腎損傷較青壯年患者往往病情嚴重程度重，合并損傷的臟器個數(shù)多，而且老年患者基本都伴有一種或幾種基礎(chǔ)疾病，其中高血壓、冠心病、腫瘤的比例最大；而且老年急性腎損傷患者易合并嚴重并發(fā)癥，如嚴重感染、呼吸循環(huán)衰竭等，其比例明顯高于非老年組患者；老年急性腎損傷多為少尿型，少尿或無尿的比例明顯多于非老年患者。提示，對于有一種或多種基礎(chǔ)病的老年患者，要時刻警惕急性腎損傷的發(fā)生，臨床中尿量的監(jiān)測至關(guān)重要，往往是急性腎損傷發(fā)生的判斷依據(jù)；同時老年腎損傷患者在合并有嚴重感染時一定注意積極合理抗感染治療，配合及時正確的血液凈化治療，及時臨床干預(yù)，改善預(yù)后。

研究表明，急性腎損傷患者的預(yù)后受多種因素的影響，目前普遍認為危重的急性腎損傷患者預(yù)后與治療前疾病嚴重程度及開始治療時機有關(guān)，而早期積極有效進行連續(xù)性血液凈化治療可以改善急性腎損傷重癥患者的預(yù)后[5-6]。本研究顯示，老年腎損傷患者在連續(xù)血液凈化治療的過程中，其病情恢復(fù)較為緩慢，各項參數(shù)指標(biāo)改善情況與非老年組比較明顯延后，導(dǎo)致APACHEⅡ評分改善情況不如非老年組理想，整體預(yù)后較非老年組差，特別是死亡率和腎功能恢復(fù)率，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明合并多臟器功能障礙的老年急性腎損傷患者治療難度大、耗時長、預(yù)后不理想，要求臨床醫(yī)生有足夠的耐心和細心預(yù)防并處理各種并發(fā)癥，防患于未然。

[1]于敏,韓冰,史耀勛.老年慢性腎臟病并發(fā)急性腎損傷的危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,3(12):363-365.

[2]王今達,王寶恩.多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴重程度評分標(biāo)準[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1995,7(6):346-347.

[3]Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal failure definition,outcomemeasures,animalmodels,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Critical Care,2004,8(4):R204-R212.

[4]Turney JH,Marshall DH,Brownjohn AM,et al.The evolution of acute renal failure,1956-1988[J].Q J Med,1990,74(273):83-104.

[5]劉宏寶,陳威,王漢民,等.不同急性腎損傷分期的MODS患者連續(xù)性腎臟替代治療預(yù)后分析[J].中國血液凈化,2007,11(6):587-589.

[6]謝紅浪,季大璽,龔德華,等.連續(xù)性血液凈化治療危重患者的療效分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2007,16(4):301-307.