顧 擎 ，王錫智 ，趙皙萍

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇蘇州 215006；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科，江蘇蘇州 215021

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是男性常見病之一，以精索靜脈蔓狀叢的延長、擴(kuò)張和迂曲為特征，引起睪丸、附睪形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變和功能障礙，影響精液參數(shù)的變化，成為男性不育的重要原因，占男性不育癥病因的第一位[1]；在男性不育中發(fā)病率為40.0%～57.4%[2]。筆者采用雙孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張32例，在術(shù)后無復(fù)發(fā)、并發(fā)癥少的基礎(chǔ)上，具有損傷輕微、恢復(fù)時間短、操作簡單、手術(shù)時間短、切口小而美觀等諸多優(yōu)點?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2011年8月我科住院患者32例，年齡 22～40 歲，平均（27.84±5.13）歲；病程 7～45 個月，平均（32.63±6.91）個月；左側(cè)精索靜脈曲張28例，右側(cè)1例，雙側(cè)3例；32例患者均有不同程度睪丸墜脹感，其中，31例因婚后不育就診，1例精液常規(guī)正常。經(jīng)超聲多普勒診斷為精索靜脈曲張，精索靜脈平均內(nèi)徑為（2.540±0.052）mm。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，留置導(dǎo)尿，取平臥位。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，取臍下緣弧形切口1 cm，提起腹壁，刺入氣腹針，明確在腹腔內(nèi)，接氣腹機(jī)，充氣，氣壓維持在15 mm Hg左右（1 mm Hg=0.133kPa）。氣腹形成后予臍下緣切口置入10mm套管針1（trocar 1）。置入腹腔鏡，視頻引導(dǎo)下，避開血管，于反麥?zhǔn)宵c上方置入5 mm trocar 2。觀察左側(cè)內(nèi)環(huán)口被脂肪覆蓋，打開覆蓋脂肪，暴露內(nèi)環(huán)口及辨認(rèn)精索靜脈及輸精管，并牽拉陰囊確認(rèn)。距內(nèi)環(huán)口2 cm處沿精索血管方向，切開精索血管上覆蓋的腹膜，長度約為血管束橫徑的2倍，將腹膜緣提起，沿血管束剝離腹膜。分離鉗夾住精索血管外膜，先向內(nèi)側(cè)牽拉精索，沿外膜從腹膜外脂肪中游離血管束外側(cè)，再將血管束牽向外側(cè)，游離血管束內(nèi)側(cè)。將血管束完全游離后，游離血管束中部，撕開血管束外膜，未發(fā)現(xiàn)明顯搏動的睪丸動脈，予hem-o-lock（塑料夾）兩枚夾閉血管束。氣腹壓力降至5 mm Hg，檢查無明顯出血，排盡腹腔內(nèi)氣體后依次退出trocar，縫合臍下切口，無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

32例患者術(shù)后隨訪1～6個月，以超聲多普勒復(fù)查精索靜脈內(nèi)徑，復(fù)查精液常規(guī)中精液量、精子密度、精子存活率、A+B級精子活力為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用自身配對t檢驗；計數(shù)資料采用四格表資料的Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見，32例患者手術(shù)前后精液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；精索靜脈內(nèi)徑由術(shù)前（2.540±0.052）mm 恢復(fù)為術(shù)后的（1.720±0.034）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中，有1例未恢復(fù)正常。

由表2可見，32例患者手術(shù)后精子密度恢復(fù)正常者占84.38%，改善率為71.88%；精子存活率恢復(fù)正常者占90.63%，改善率為84.38%；精子活動率 （A+B級）恢復(fù)正常者占96.88%，改善率為90.63%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P<0.05）。

表1 32例患者手術(shù)前后精液量、精索靜脈內(nèi)徑變化比較（）

表1 32例患者手術(shù)前后精液量、精索靜脈內(nèi)徑變化比較（）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

時間 例數(shù)3232術(shù)前術(shù)后精液量（ml）2.83±0.213.21±0.43精索靜脈內(nèi)徑（mm）2.540±0.0521.720±0.034*

表2 32例患者手術(shù)前后精子密度、存活率、A+B級精子變化比較（%）

3 討論

3.1 精索靜脈曲張與男性少弱精子癥

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病，精索靜脈曲張引起不育的主要原因是精索靜脈擴(kuò)張淤血，局部溫高，影響睪丸的生精功能；雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)間有豐富的吻合支，也會使健側(cè)的睪丸生精功能受到影響[3]，從而影響精子的產(chǎn)生和精液質(zhì)量。精索靜脈高位結(jié)扎是治療精索靜脈曲張的方法之一，伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為手術(shù)指征[4]。臨床運用口服藥物治療精索靜脈曲張，往往效果不佳，從32例患者術(shù)后恢復(fù)看，由精索靜脈曲張引起的男性少弱精子癥在行精索靜脈結(jié)扎后精液質(zhì)量在6個月內(nèi)都能得到明顯的改善。

3.2 雙孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)點

Sanche Z等于1991年率先報告了腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，但這一方法需要在患者的左右下腹分別作一個10 mm和5 mm的手術(shù)操作通道，手術(shù)共需要3個孔。為了進(jìn)一步突出腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，筆者采用雙孔法腹腔鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張，總結(jié)具有以下優(yōu)點：①腹腔鏡下相對手術(shù)視野更加清晰，大大減少了因漏扎精索靜脈而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，32例患者隨訪1～6個月無一例復(fù)發(fā)；②手術(shù)過程中因避開因解剖提睪肌所導(dǎo)致的精索外靜脈、輸精管動靜脈的損傷，更利于術(shù)后睪丸側(cè)支循環(huán)的重建及恢復(fù)；③手術(shù)中使用hem-o-lock兩枚夾閉血管束使得精索靜脈夾閉更加完全、牢固，避免使用金屬鈦夾而引起的松動和脫落。④32例患者手術(shù)切口平均2.0 cm，手術(shù)時間單側(cè)為15～20 min，最短11 min。相比傳統(tǒng)手術(shù)損傷小，患者痛苦少，恢復(fù)時間短，且術(shù)后無明顯的瘢痕，手術(shù)切口更加美觀；另據(jù)徐長妍等[5]報道，采用反麥?zhǔn)宵c小切口腹腔鏡下行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能有效降低患者住院費用。⑤32例患者術(shù)后精索靜脈內(nèi)徑由術(shù)前的（2.540±0.052）mm恢復(fù)為術(shù)后的（1.720±0.034）mm，術(shù)后隨訪6個月精子密度恢復(fù)正常者占84.38%，改善率71.88%；精子存活率恢復(fù)正常者占90.63%，改善率84.38%；精子活動率 （A+B級）恢復(fù)正常者占96.88%，改善率90.63%；且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)阻斷腎上腺代謝產(chǎn)物返流對睪丸的損害，降低了精索靜脈的壓力，緩解了精索靜脈淤血和睪丸乏氧狀態(tài)，糾正了睪丸代謝紊亂，阻止睪丸進(jìn)一步損害，睪丸的生精功能得到不同程度恢復(fù)有密切關(guān)系。故對于精索靜脈曲張伴有精液異常的患者應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療[6-7]。

3.3 關(guān)于保留精索動脈

術(shù)中對于是否結(jié)扎精索動脈，Hagood等[8]認(rèn)為原則上保留精索動脈，認(rèn)為睪丸血供來自睪丸動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈，單純阻斷睪丸動脈不會對睪丸正常發(fā)育造成影響。本組患者均未結(jié)扎睪丸動脈，是否結(jié)扎睪丸動脈有待于進(jìn)一步大樣本臨床觀察和驗證。

綜上所述，雙孔法腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)損傷少、安全有效、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快，適宜用于治療由精索靜脈曲張引起的男性少弱精子癥，并能明顯改善精液質(zhì)量。

[1]周慶葵,邱億騰.中西醫(yī)結(jié)合男性不育癥診療手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:167.

[2]齊濤.低位顯微外科與腹腔鏡兩種精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張性不育療效比較[J].中國男科學(xué)雜志,2009,23(5):49.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:720.

[4]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:934-937.

[5]徐長妍,張冬艷,劉理迪,等.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)臨床路徑效果評價[J].中國病案,2011,12(1):59-60.

[6]譚晟,郭正輝,杜寧峰.腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(12):28-29.

[7]陶衛(wèi)琦,孫毅海,梁宏,等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(1):27-29.

[8]Hagood PG,Mehan DJ,Worischeck JH,et al.Laparoscopic varicocelectomy:preliminary report of a new technique.[J].J Urol,1992,147(1):73-76.