幸 軍，馮青青，周 虎，李春安，樊拖迎

解放軍第九四醫(yī)院消化科，江西南昌 330002

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種由多因素誘發(fā)，累及多環(huán)節(jié)的疾病，病情來勢兇猛，死亡率為20%～30%[1]，因而如何快速準(zhǔn)確地診斷SAP及判斷其預(yù)后從而進(jìn)行積極的個體化治療顯得非常重要。臨床上對于SAP雖有許多評分標(biāo)準(zhǔn)，但其應(yīng)用繁瑣。為了尋求更快速、更準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)，筆者采用動態(tài)監(jiān)測血清高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的方法，以探討hs-CRP在SAP診斷及預(yù)后判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選自我院2005年6月～2010年12月收治的資料較為完整的患者，所有患者均為發(fā)病24 h內(nèi)入院，且除外其他外科急腹癥、風(fēng)濕性疾病、慢性炎癥性疾病、腫瘤及冠心病等可能影響C反應(yīng)蛋白變化的疾病。51例SAP患者中，男30例，女21例；年齡23～72歲，平均46歲。并與同期48例輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）對照，其中，男29例，女19例，年齡25～68歲，平均45歲。SAP和MAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制定的中國急性胰腺炎診治指南[2]。兩組病例在年齡、性別、病因等方面比較，差異無統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入選患者分別在入院第 1、3、5、7、10、14 天抽取外周靜脈血2 ml。所用設(shè)備為奧林巴斯AU 2700全自動生化分析儀，采用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法進(jìn)行hs-CRP測定，正常范圍為0.05～5.00 mg/L。所有患者均行胰腺增強(qiáng)CT檢查。CT標(biāo)準(zhǔn)分級采用Balthazar CT分級評分系統(tǒng)[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；相關(guān)性檢驗以Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者h(yuǎn)s-CRP檢測結(jié)果

51例SAP患者中治愈41例，死亡10例（死亡組），死亡率為19.6%。48例MAP患者全部治愈出院。入院第1天，兩組患者血清hs-CRP均明顯高于正常值10倍以上，有診斷價值，MAP組患者h(yuǎn)s-CRP高峰值出現(xiàn)在住院第3天，入院第7天明顯下降；SAP組患者在相應(yīng)時間hs-CRP顯著高于MAP組，第3～5天升高更為明顯，在第7天后仍維持在較高水平，且下降緩慢，其中10例死亡患者在入院后即維持在高水平，持續(xù)不降，提示預(yù)后極差，多于入院10天內(nèi)死亡。MAP組與SAP組之間、死亡組與SAP組之間hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.2 hs-CRP變化與CT分級的關(guān)系

48例MAP患者h(yuǎn)s-CRP水平在正常值的10～20倍之間，其Balthazar CT分級為A級12例，B級28例，C級8例；51例SAP患者h(yuǎn)s-CRP水平均高于正常值30倍以上，其CT分級為D級29例，E級22例。10例死亡患者h(yuǎn)s-CRP水平最高達(dá)（338.28±67.26）mg/L，CT 分級均為 E 級。 Spearman 相關(guān)性分析顯示，hs-CRP水平與CT分級呈正相關(guān) （r=0.864，P=0），與CT分級一樣可以提示胰腺病變程度，對SAP預(yù)后判斷有重要價值。見表2。

表1 三組患者血清hs-CRP濃度變化（，mg/L）

表1 三組患者血清hs-CRP濃度變化（，mg/L）

注：與 MAP 組比較，▲P<0.01；與 SAP 組比較，★P<0.05；“-”代表無數(shù)據(jù)

組別 例數(shù) 入院第1天入院第10天 入院第14天MAP組SAP組死亡組48511062.42±11.23186.23±32.12▲235.32±48.31★入院第3天96.56±28.45268.56±62.36▲326.72±65.36★入院第5天67.52±26.36246.62±58.23▲338.28±67.26★入院第7天48.78±15.32185.23±45.36▲328.36±62.36★8.46±4.52112.46±41.62▲-3.86±1.1262.53±32.35▲-

表2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平變化與CT分級關(guān)系（，mg/L）

表2 兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平變化與CT分級關(guān)系（，mg/L）

組別 CT分級MAP組SAP組ABCDE例數(shù)122882922 hs-CRP 52.68±2.5265.76±8.2378.53±11.56230.12±68.23263.25±57.32

3 討論

SAP是一種多因素、多環(huán)節(jié)共同作用引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，起病急、發(fā)展快、病死率高。發(fā)病初期有時難以判斷病情輕重，而一旦發(fā)展到重癥，往往出現(xiàn)胰腺壞死和多器官功能衰竭等，治療相當(dāng)困難。如何能在急性胰腺炎發(fā)作的早期盡快判定病情輕重度，使得SAP患者盡快進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行早期積極有效的治療干預(yù)，降低患者死亡率，在臨床工作中十分重要。目前判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后方法較多，無論是Ranson標(biāo)準(zhǔn)、APACHE評分系統(tǒng)還是CT分級標(biāo)準(zhǔn)等，臨床實施均較繁瑣，不利于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的及時判斷。血清淀粉酶是目前診斷急性胰腺炎常用指標(biāo)，在一定程度上對急性胰腺炎的診斷有著不可替代的地位，但淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死性胰腺炎淀粉酶值可正常和低于正常[4]，而且一般情況下血清淀粉酶的升高不會超過1周，對預(yù)后的判斷缺乏應(yīng)用價值[5-6]。CRP是機(jī)體在組織損傷和炎癥反應(yīng)時由肝臟分泌的一種急性反應(yīng)性蛋白，具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬和調(diào)節(jié)免疫的作用，在各種急性感染及組織損傷時，其血清含量在發(fā)病數(shù)小時后迅速升高，單項指標(biāo)雖不能診斷急性胰腺炎，但是一旦急性胰腺炎診斷成立，其水平高低與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，具有預(yù)測判斷SAP的價值[7]，hs-CRP≥150 mg/L可診斷SAP[8]。本研究兩組患者入院第1天其血清hs-CRP水平均明顯高于正常值10倍以上，敏感性高，對早期診斷急性胰腺炎有價值。MAP組患者h(yuǎn)s-CRP高峰值出現(xiàn)在住院第3天，入院第7天隨著病情的好轉(zhuǎn)明顯下降；SAP組患者在相應(yīng)時間hs-CRP顯著高于MAP組，第3～5天升高更為明顯，在第7天后仍維持在較高水平，且下降緩慢，其中10例死亡患者在入院后即維持在高水平，持續(xù)不降，多于入院10 d內(nèi)死亡。MAP組與SAP組之間、死亡組與SAP組之間hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。CT是診斷SAP的可靠方法，可以判斷患者胰腺組織損傷、壞死和滲出的程度[9]。但在胰腺僅有間質(zhì)水腫時作出診斷有一定的困難[10]，且檢查費用較昂貴，具體操作時欠方便。本組資料顯示，MAP組中，CT分級A級有12例，B級有28例，而hs-CRP值均高于正常值10倍以上，提示在CT顯示胰腺組織無明顯病理改變時，hs-CRP即能早期診斷MAP；SAP組中hs-CRP水平要明顯高于同期MAP組hs-CRP水平，患者h(yuǎn)s-CRP水平均高于正常值30倍以上，且CT分級均為D或E級，提示hs-CRP水平可以同步反映胰腺組織損害及壞死程度，對胰腺炎的分型及預(yù)后判斷有重要價值。本研究結(jié)果表明，MAP發(fā)病早期hs-CRP水平就明顯升高，SAP患者升高更明顯，患者h(yuǎn)s-CRP水平均高于正常值30倍以上，提示hs-CRP既可作為急性胰腺炎的早期診斷指標(biāo)，也與SAP的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及其預(yù)后密切相關(guān)。通過與Balthazar CT分級關(guān)系也證實hs-CRP可作為獨立判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)。因此，筆者認(rèn)為hs-CRP檢測具有簡便性、實用性及經(jīng)濟(jì)性，對急性胰腺炎的早期診斷及預(yù)后判斷有著不可替代的地位，是一個長期被低估而未被充分利用的監(jiān)測指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]巫協(xié)寧.重癥胰腺炎的規(guī)范治療和治療策略[J].中華消化雜志,2001,21(5):300-302.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[3]Balthazar EJ,Robinson DL,Megibow AJ,et al.Acute pancreatitis:Value of CT in establishing prognosis[J].Radiology,1990,174(2):331-336.

[4]張季平.臨床內(nèi)科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999:1993-1943.

[5]衛(wèi)祖發(fā).血脂肪酶、CRP和IL-8在急性胰腺炎診斷中的臨床價值的研究[J].臨床消化病雜志,2005,17(5):232-233.

[6]謝昌明,郭招生,盧星文.重癥急性胰腺炎的內(nèi)科綜合治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(4):155-156.

[7]潘雪,李兆申.重癥急性胰腺炎[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007:279-293.

[8]蔡建庭.急性胰腺炎[M]//林三仁.實用臨床消化病學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007:398-400.

[9]Balthazar EJ.Staging of acute pancreatitis [J].Radiol Clin North Am,2002,40(6):1199-1209.

[10]Balthazar EJ.Acute pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation[J].Radiology,2002,223(3):603-613.