張憶敬，盧 穎，田恒文，張淑英，管秀靜，李聰龍

內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市第八醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古包頭 014040

維生素D屬于脂溶性的類固醇衍生物，是人體調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素。近年來發(fā)現(xiàn)維生素D與糖代謝有著密切的關(guān)系[1]。氟和鈣磷代謝亦密切相關(guān)，內(nèi)蒙古地區(qū)屬于高氟地區(qū)，是否會繼發(fā)影響維生素D水平，進(jìn)一步影響到糖尿病病情？本研究就這一思路提出，進(jìn)行本地區(qū)血清維生素D含量和2型糖尿病的相關(guān)性探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究均選擇本地居住10年以上居民，排除肝、腎、甲狀腺及甲狀旁腺功能異常、遺傳性骨代謝病或1年內(nèi)有骨折史、接受鈣劑、氟化物及激素替代治療者。選取2011年2～10月在我院住院的2型糖尿病75例，其中，男48例，女27例；平均年齡（54.3±18.7）歲；病程（4.6±4.1）年；均符合 1999年 WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。對患者的血清25羥基維生素D[25（OH）D3]含量、血清鈣磷、血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、胰島素（INS）、C 肽（CP）、血脂譜、體重指數(shù)（BMI）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）和 β 細(xì)胞功能指數(shù)（HOMAβc）等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，同時(shí)選取51例健康人的血清25（OH）D3含量作為對照，其中，男 32 例，女 19 例；平均年齡（48.0±15.2）歲。 兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體檢及生化檢測 測量身高和體重，計(jì)算BMI；生化檢測使用東芝TBA-40FR全自動生化分析儀；空腹胰島素和C肽使用西門子公司生產(chǎn)的NPC化學(xué)發(fā)光儀測定，試劑盒由西門子化學(xué)診斷中心提供；血清維生素D由美國伯樂型HB.63-BIO-RAD680酶標(biāo)儀測定，采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法檢測 25（OH）D3水平。

1.2.2 胰島素抵抗指數(shù)和β細(xì)胞功能評價(jià) 胰島素抵抗用HOMA平衡模式測算：HOMAIR=空腹胰島素 （μU/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5；胰島β-細(xì)胞功能也用HOMA平衡模式測算：HOMAβc=20×空腹胰島素 （μU/ml）/[空腹血糖（mmol/L）-3.5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，25（OH）D3呈非正態(tài)分布，先經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；25（OH）D3與其他臨床資料的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2型糖尿病組和健康對照組的25（OH）D3水平比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），分別為（2.87±2.83）、（14.38±14.01）nmol/L，2 型糖尿病組的 25（OH）D3水平明顯低于健康對照組；2 型糖尿病組中，血清 25（OH）D3水平和 HbA1c、BMI和 FBG 呈高度負(fù)相關(guān)（r=-0.240、-0.231、-0.392，均 P<0.05）；血清 25（OH）D3水平和 HOMAβC 呈高度正相關(guān)（r=0.274，P<0.05）；血清 25（OH）D3水平和血脂譜、HOMAIR、空腹 INS 及CP無顯著相關(guān)性。

3 討論

維生素D是一種脂溶性維生素，維生素D3到肝臟在25-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為25（OH）D3，是維生素D在體內(nèi)存在的的主要形式，繼續(xù)在腎臟中通過1-α羥化酶作用下轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D3，才是維生素D的主要生物活性形式。

表1 2型糖尿病組（75例）血清25（OH）D3與部分臨床資料測定結(jié)果及相關(guān)分析

氟是機(jī)體生命活動所必需的微量元素之一，但是長期攝入過量的氟可引起氟中毒，有研究發(fā)現(xiàn)氟中毒病區(qū)居民有明顯維生素D缺乏[2]，究其原因，考慮一方面氟化物影響鈣磷代謝，促進(jìn)維生素D及其活性代謝物的消耗，另一方面，氟中毒通過對器官組織功能的損傷，影響活性維生素D的生成。內(nèi)蒙古地區(qū)是飲水型和飲茶型高氟地區(qū)。本研究數(shù)據(jù)顯示，在內(nèi)蒙古包頭地區(qū)，盡管居民沒有明顯氟中毒癥狀，血鈣磷水平也沒有出現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是維生素D水平[（14.38±14.01）nmol/L]較其他地區(qū)和國家最低標(biāo)準(zhǔn) 50 nmol/L[3]已有明顯降低。

維生素D的經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，近來發(fā)現(xiàn)維生素D還參與炎癥反應(yīng)、免疫、糖脂代謝等病理生理過程。在2型糖尿病患者，嚴(yán)重的維生素D缺乏可以增加全因死亡率和心血管死亡率[4]。本研究中，2型糖尿病組的25（OH）D3水平明顯低于對照組，維生素D含量與β細(xì)胞功能呈正相關(guān)，而與空腹血糖、體重指數(shù)和糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，提示維生素D水平和2型糖尿病的發(fā)病和病情嚴(yán)重程度有關(guān)。美國有一項(xiàng)長達(dá)5年的研究得出，針對糖尿病前期，維生素D水平≤76.3nmol/L與>76.3nmol/L的優(yōu)勢比OR為2.41（P<0.0001），提示低血清維生素D水平可以增加早發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)[5]，亦有試驗(yàn)提示維生素D缺乏人群顯示更高的體重指數(shù)和肥胖比例[6]，與本研究結(jié)果相似。

維生素D影響糖代謝的原因，目前尚無明確的結(jié)論。很多研究證實(shí)，維生素D是維持正常的胰島素分泌和糖耐量所必需的物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)1，25-（OH）2D3是通過與維生素 D受體特異性結(jié)合作用于靶組織發(fā)揮生物效應(yīng)，受體等位基因b可能是2型糖尿病的易感基因[7]。有證據(jù)表明1，25（OH）2D3的藥理學(xué)劑量能夠防止胰島炎，在2型糖尿補(bǔ)充維生素D可以增加胰島素敏感性減少炎癥反應(yīng)[8]，有實(shí)驗(yàn)將90例患者分為三組，給予維生素D3含量/鈣含量分別為0 IU/150 mg、500 IU/150 mg和500 IU/250 mg的牛奶各250 ml，每日兩次，持續(xù)12周，結(jié)果提示每日飲用維生素D鈣強(qiáng)化奶，可以改善2型糖尿病患者的血糖水平和胰島素抵抗[9]，顯著降低糖化血紅蛋白和體重[3]，甚至最新實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每日補(bǔ)充2 μg新型活性維生素D衍生物帕立骨化醇 （paricalcitol）可以抑制RAAS系統(tǒng)，減少糖尿病腎病患者的蛋白尿[10]。

從上述分析可以看出，在內(nèi)蒙古高氟地區(qū)，可以通過簡單易行的食品強(qiáng)化和服藥手段補(bǔ)充維生素D，使居民能夠維持足夠的維生素D水平，一方面可以減少氟中毒，另一方面可以延緩2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，有效地減少患者和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)和花費(fèi)，改善人民生活質(zhì)量。

[1]Devaraj S,Jialal G,Cook T,et al.Low vitamin D levels in Northern American adults with the metabolic syndrome [J].Horm Metab Res,2011,43(1):72-74.

[2]劉洪亮,趙亮.營養(yǎng)素?cái)z入與氟中毒關(guān)系的研究進(jìn)展[J].環(huán)境與健康雜志,2009,26(11):1028-1029.

[3]Sabherwal S,Bravis V,Devendra D.Effect of oral vitamin D and calcium replacement on glycaemic control in South Asian patients with type 2 diabetes[J].Int J Clin Pract,2010,64(8):1084-1089.

[4]Joergensen C,Gall MA,Schmedes A,et al.Vitamin D levels and mortality in type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2010,33(10):2238-2243.

[5]Gupta AK,Brashear MM,Johnson WD.Pre-diabetes and pre-hypertension in healthy adults are associated with low vitamin D levels[J].Diabetes Care,2011,34(3):658-660.

[6]Vilarrasa N,Vendrell J,Maravall J,et al.Is plasma 25(OH)D related to adipokines,inflammatory cytokines and insulin resistance in both a healthy and morbidly obese population?[J].Endocrine,2010,38(2):235-242.

[7]徐家蓉,魯一兵,耿厚法,等.維生素D受體基因多態(tài)性與2型糖尿病發(fā)病的關(guān)聯(lián)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(30):5881-5883.

[8]Takiishi T,Gysemans C,Bouillon R,et al.Vitamin D and diabetes[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2010,39(2):419-446.

[9]Nikooyeh B,Neyestani TR,Farvid M,et al.Daily consumption of vitamin D-or vitamin D+calcium-fortified yogurt drinkimproved glycemic control in patients with type 2 diabetes:a randomized clinicaltrial[J].Am J Clin Nutr,2011,93(4):764-771.

[10]De Zeeuw D,Agarwal R,Amdahl M,et al.Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes:a randomised controlled trial[J].Lancet,2010,376(9752):1543-1551.