蔣曉梅

廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院新生兒科，廣西來賓 546100

極低出生體重兒是指出生體重小于1500 g的新生兒，絕大多數為早產兒。這些患兒常伴有嚴重疾病，且胃腸功能發(fā)育不完善，生后早期多表現為喂養(yǎng)不耐受，幾乎全部需要胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持，但PN可引起PN相關性膽汁淤積，少數患兒進展為膽汁淤積性肝硬化或肝功能衰竭。多種原因可導致PN相關性膽汁淤積的發(fā)生，本研究旨在探討PN中氨基酸攝入量與PN相關性膽汁淤積的關系，為減少和避免PN相關性膽汁淤積的發(fā)生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年12月～2010年12月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房治療的極低出生體重兒，且接受7 d以上規(guī)范的胃腸外營養(yǎng)，住院時間＞30 d。排除宮內感染肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒和弓形蟲等情況，排除患有消化系統(tǒng)畸形和遺傳代謝性疾病的患兒。

1.2 方法

PN成分包括脂肪乳劑、結晶氨基酸溶液、葡萄糖輸注液、電解質、維生素和微量元素。采用“全合一”營養(yǎng)液輸注法，注射器用黑紙覆蓋，經周圍或中心靜脈輸入，由微電腦摘液泵控制。所有病例均為非營養(yǎng)性吸允，并在條件允許的前提下，盡早給予微量腸內營養(yǎng)。將“連續(xù)2 d EN熱卡≥70 kcal/（kg·d）”作為 PN 的停用指征。

1.2.1 分組 根據PN成分的改變分為低氨基酸組和高氨基酸組。①低氨基酸組：2005年12月～2008年5月出院的極低出生體重兒，共43例，PN方案為，生后1～3 d開始使用氨基酸及脂肪乳，氨基酸從PN第1天1.0～1.5 g/kg開始，逐漸遞增至 2.5～3.0 g/（kg·d）；脂肪從 0.5～1.0 g/（kg·d）開始，逐漸遞增，最高至3.0 g/（kg·d）。同期補充微量元素、水溶性及脂溶性維生素、電解質及葡萄糖。②高氨基酸組：2008年6月～2010年12月出院的極低出生體重兒，共39例，PN方案為，生后1～3 d開始使用氨基酸及脂肪乳，氨基酸從PN第1天1.5～2.0 g/kg開始，逐漸遞增，最高可至 3.5 g/（kg·d）；脂肪從 0.5～1.0 g/（kg·d）開始，逐漸遞增，最高至 3.0 g/（kg·d）。 同期補充微量元素、水溶性及脂溶性維生素、電解質及葡萄糖。

1.2.2 PN相關性膽汁淤積的診斷標準 PN相關性膽汁淤積應用≥2周，臨床主要表現為黃疸、肝脾腫大，可有白陶土樣大便；直接膽紅素水平＞1.5 mg/dl，直接膽紅素水平占總膽紅素＞50%；并排除其他原因引起的膽汁淤積性疾病[1]。

1.3 觀察指標

記錄患兒的一般情況，如性別、胎齡、日齡、出生體重、住院天數、機械通氣、窒息、感染等；定期監(jiān)測頭圍、體重、肝功能等情況；記錄PN相關指標，包括PN起始日齡（d）、EN起始日齡（d）、PN 結束日齡（d）、PN 持續(xù)時間（d）、氨基酸累計用量（g/kg）、脂肪乳劑累計用量（g/kg）、葡萄糖累計用量（g/kg）、熱卡攝入量[kcal/（kg·d）]等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel表格建立數據庫，應用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布資料中，計量資料數據以均數±標準差（）表示，應用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況分析

共有82例患兒進入本次研究，其中，低氨基酸組43例，高氨基酸組39例。低氨基酸組和高氨基酸組患兒在性別、剖宮產、胎齡、出生體重、窒息、機械通氣、院內感染、住院天數等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒PN相關指標情況分析

接受不同氨基酸劑量治療的兩組患兒在PN起始日齡、EN起始日齡、PN結束日齡、PN持續(xù)時間、恢復至出生體重日齡以及脂肪累計用量、熱卡攝入量等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。但兩組患兒氨基酸攝入量存在差異，即低氨基酸組患兒氨基酸攝入量[（35.6±15.7）g/kg]小于高氨基酸組[（47.4±19.0）g/kg]（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組患兒發(fā)生PN相關性膽汁淤積情況分析

分析接受不同劑量氨基酸PN治療方案的患兒發(fā)生PN相關性膽汁淤積情況，統(tǒng)計結果顯示高氨基酸組患兒PN相關性膽汁淤積的發(fā)生率為41.0%（16/39），高于低氨基酸組（18.6%，8/43）（P＜0.05）。

表1 兩組患兒一般情況比較（例）

表2 兩組患兒發(fā)生PN相關指標比較（）

表2 兩組患兒發(fā)生PN相關指標比較（）

注：M表示中位數，Q表示四分位數間距

恢復至出生體重日齡（d）氨基酸累計用量（g/kg）脂肪累計用量（g/kg）熱卡攝入量[kcal/（kg·d）]低氨基酸組高氨基酸組t值P值分組 例數 PN起始日齡（M，Q，d）43392.0，1.82.0，2.00.670>0.05 EN起始日齡（M，Q，d）4.6，6.35.2，4.80.650>0.05 PN結束日齡（d）17.7±6.319.3±7.81.030>0.05 PN持續(xù)時間（d）15.5±6.617.9±8.21.466>0.0510.2±4.111.5±5.41.105>0.0535.6±15.747.4±19.03.076<0.0137.5±14.640.2±18.40.739>0.0552.3±18.654.9±21.40.589>0.05

3 討論

近年來，極低出生體重兒已經成為新生兒疾病譜的重要組成部分，為滿足患兒機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)需要，同時考慮到胃腸不能耐受，就會應用PN，由靜脈輸入各種人體所需營養(yǎng)素，所以說PN是救治極低出生體重兒的重要措施，PN的使用，為此類患兒提供了生存機會，大大降低了病死率[2]。但由于極低出生體重兒特殊生理病理特征，PN相關性膽汁淤積時有發(fā)生，發(fā)生率為7.4%～84.0%[3]；研究證實，PN相關性膽汁淤積早期可逆，如未早期防治，可發(fā)生肝纖維化等不可逆性肝損傷，故日益受到研究者和臨床醫(yī)師的重視。PN相關性膽汁淤積的病因及發(fā)病機制目前尚不十分明確，目前多數研究認為有多種危險因素與PN相關性膽汁淤積的發(fā)病有關。例如：早產、PN持續(xù)時間、全腸道外營養(yǎng)時間、胃腸外營養(yǎng)液的成分、胃腸道曠置、缺乏胃腸道刺激、熱卡供給量、感染、胃腸道合并癥及接受腹部手術、內毒素等因素[4-6]。

有研究報道，氨基酸的主要功能是促進蛋白質合成，維持生長發(fā)育。靜脈營養(yǎng)中的氨基酸可以逆轉生后前幾天的負氮平衡，提高必需氨基酸的血濃度，增加蛋白質的合成率[7]。為盡可能滿足胎兒蛋白質合成需要，我院營養(yǎng)支持小組在2008年6月修訂了營養(yǎng)支持方案，提高了氨基酸的攝入量。并根據《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》推薦早產兒氨基酸可增至 3.5 g/（kg·d）[8]，此次修訂最高值定位 3.5 g/（kg·d）。 應用回顧性調查研究，將2005年12月～2008年5月的病例作為低氨基酸組，2008年6月～2010年12月的作為高氨基酸組，兩組在一般情況、PN其他相關指標方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但高氨基酸組患兒PN相關性膽汁淤積的發(fā)生率為41.0%（16/39），高于低氨基酸組（18.6%，8/43）（P＜0.05）。

上述研究表明，在接受PN的極低出生體重兒中，攝入高劑量的氨基酸更容易引起PN相關性膽汁淤積。這可能是由于某些特定的氨基酸，如?；撬帷⒔z氨酸及蛋氨酸等對膽汁的合成代謝有著重要的影響，而氨基酸的劑量和成分比例與PN相關性膽汁淤積的發(fā)生和發(fā)展密切關系[4]，長期大量輸入氨基酸，作用于肝細胞，影響膽汁分泌，直接引起膽汁淤積。有研究表明，早期大劑量輸注氨基酸可以避免負氮平衡，增加蛋白質攝入，縮短恢復出生體重時間和平均靜脈營養(yǎng)時間，減少住院時間和住院費用，并且是安全的[9]。由此可見，提高早期氨基酸攝入量是必要的。由于PN相關性膽汁淤積早期是可逆的，應用高氨基酸組PN方案時應加強直接膽紅素的監(jiān)測，盡早發(fā)現PN相關性膽汁淤積的發(fā)生；同時盡早、最大限度地開始腸內營養(yǎng)，從而促進胃腸道功能的成熟，防止PN相關性膽汁淤積的發(fā)生[1]。而對于超低出生體重兒且PN持續(xù)時間過長的患兒，可考慮采用低氨基酸組PN方案。

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