饒惠清，莫北溪，黃道永

廣東省陽江市人民醫(yī)院ICU，廣東陽江 529500

乳酸（LAC）是體內(nèi)葡萄糖代謝產(chǎn)物之一，在正常狀態(tài)下其產(chǎn)量不多，但當(dāng)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者存在組織缺氧時(shí)，造成機(jī)體無氧代謝產(chǎn)生大量的乳酸，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。在病情得到有效控制、低氧狀態(tài)等獲得迅速糾正后，體內(nèi)的乳酸可很快降低。因此通過乳酸定量分層可有效評估急性呼吸窘迫綜合征患者的病情控制和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月～2010年1月入住我院中央ICU初步診斷為ARDS的104例患者 [除外其他乳酸產(chǎn)生過多疾?。ㄈ鐕?yán)重組織灌注不足、中毒）及乳酸清除不足疾?。ㄈ鐕?yán)重肝病、嚴(yán)重腎病、糖尿病等）]。ARDS的診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中，男64例，女40例；平均年齡（46.05±26.24）歲；基礎(chǔ)疾病：膿毒癥31例，腦外傷 22例，肺炎17例，其他外傷10例，胸腹部外傷8例，胰腺炎7例，溺水6例，電解質(zhì)紊亂3例。

1.2 方法

入室即抽血?dú)夥治?。以后?小時(shí)抽取1 ml動(dòng)脈血做血?dú)夥治觯鶕?jù)48 h內(nèi)乳酸值求和后取平均值定量分為四組：對照組[LAC（3.2±1.7）mmol/L]；觀察組 A[（7.1±2.1）mmol/L]；觀察組 B[（11.5±2.3）mmol/L]；觀察組 C[（15.8±2.0）mmol/L]。登記相應(yīng)時(shí)間肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）DO2]、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。抽取動(dòng)脈血時(shí)進(jìn)行1次急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）。每12小時(shí)監(jiān)測病情變化，并對1周內(nèi)對照組與觀察組各指標(biāo)及病死率進(jìn)行比較。血乳酸濃度的測定使用德國GEM Premier 3000自動(dòng)分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對測定值采用單因素方差分析和Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算相關(guān)系數(shù)r值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳酸定量與APACHEⅡ評分相關(guān)性

所有診斷為ARDS患者乳酸定量均較正常值不同程度增高，且乳酸定量與APACHEⅡ呈顯著正相關(guān)（r=0.79，P＜0.05）。 見圖 1。

圖1 乳酸定量與APACHEⅡ評分關(guān)系

2.2 乳酸定量與氧合指數(shù)的關(guān)系

乳酸定量與氧合指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)，乳酸定量值越高，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）下降幅度越大（r=-0.76，P＜0.05）。 見圖2。

圖2 乳酸定量與氧合指數(shù)關(guān)系

2.3 乳酸定量與病死率的關(guān)系

乳酸定量與病死率呈正相關(guān)（r=0.78，P＜0.05）。見表1。

表1 四組患者1周內(nèi)病死率比較（例）

3 討論

ARDS的病因各異，治療棘手，因肺組織換氣功能嚴(yán)重受損，造成頑固性低氧，在機(jī)體嚴(yán)重缺氧時(shí)，全身各組織大量產(chǎn)生乳酸，造成酸中毒，導(dǎo)致體內(nèi)代謝嚴(yán)重紊亂，危及生命。乳酸是體內(nèi)葡萄糖代謝的產(chǎn)物之一，有氧的情況下，丙酮酸在一系列酶的作用下生成乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，一小部分丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，其過程也是可逆的；當(dāng)組織細(xì)胞缺氧時(shí)，糖的有氧化過程受限，三羧酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，乳酸被大量生成，造成乳酸堆積。在ARDS的乳酸釋放量可大于60 mmol/h，遠(yuǎn)超過正常狀態(tài)下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度呈顯著正相關(guān)，其機(jī)制可能是炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子促進(jìn)糖酵解的過程[2]。在危重病得到有效控制、低氧狀態(tài)等獲得迅速糾正后，乳酸的清除率加快，體內(nèi)的乳酸可很快降低。因此，測定體內(nèi)的乳酸可準(zhǔn)確提示危重病的控制情況，并對其預(yù)后作出有效評估。但是單次初始的乳酸并不一定能準(zhǔn)確反映病情及預(yù)后，必須通過連續(xù)監(jiān)測，取平均值，較單一時(shí)刻的對比有代表意義，當(dāng)乳酸平均值高時(shí)，提示患者這段時(shí)間血乳酸處于較高水平，也就是乳酸清除率低。王東浩[3]分析了247例重度膿毒癥患者的初始血乳酸濃度和入ICU 12 h后血乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始乳酸濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組，而高乳酸的持續(xù)時(shí)間明顯短于死亡組。乳酸代謝受基礎(chǔ)疾病、年齡、組織灌注等多方面影響，為避開這些影響因素，本研究所選病例已排除其他乳酸產(chǎn)生過多疾?。ㄈ鐕?yán)重組織灌注不足、中毒）及乳酸清除不足疾?。ㄈ鐕?yán)重肝病、嚴(yán)重腎病、糖尿病等），樣本就有代表性。正常人血乳酸值為（1.0±0.5）mmol/L[4]，當(dāng)血乳酸值為 2.0～5.0 mmol/L時(shí)，則為高乳酸血癥，>5.0 mmol/L時(shí)診斷為乳酸中毒。ARDS患者常有乳酸代謝紊亂，產(chǎn)生高乳酸血癥，其發(fā)生機(jī)制為：①全身組織低灌注，組織細(xì)胞灌注不良必然導(dǎo)致細(xì)胞缺氧[5]，這是乳酸增高的最主要的原因；②應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥[6-7]。乳酸值反映了細(xì)胞水平能量代謝和各臟器功能狀態(tài)相關(guān)，高乳酸血癥是發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS）的危險(xiǎn)因素。但單純監(jiān)測某一時(shí)刻的血乳酸不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀況與疾病嚴(yán)重性，而動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度可較準(zhǔn)確地反映組織器官的缺血缺氧是否被有效糾正，可作為一個(gè)重要的評估預(yù)后的指標(biāo)[8-9]。血乳酸濃度不僅反映機(jī)體缺氧嚴(yán)重程度，造成細(xì)胞生化代謝障礙，更為重要的是反映各個(gè)臟器功能失常的嚴(yán)重程度。研究表明，血乳酸水平持續(xù)升高與APACHEⅡ密切相關(guān)[10-12]，機(jī)體乳酸值增高，APACHE II評分也相應(yīng)增高，氧合指數(shù)下降，病死率相應(yīng)增加。本文結(jié)果表明，對ARDS患者早期血乳酸水平的監(jiān)測相當(dāng)重要，對判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療很有價(jià)值。高乳酸結(jié)合其他監(jiān)測指標(biāo)及臨床情況進(jìn)行綜合判斷，是一個(gè)簡便、快速、有效的臨床生化代謝指標(biāo)，能夠提醒臨床醫(yī)生對那些有著潛在危險(xiǎn)的患者給予高度關(guān)注，及時(shí)處理病情變化。根據(jù)研究結(jié)果可以認(rèn)為，血乳酸濃度與ARDS嚴(yán)重程度相關(guān)，是評估ARDS病情嚴(yán)重程度及病情轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:153.

[2]姜利,席修明,駱辛,等.急性呼吸窘迫綜合征患者肺乳酸釋放的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(1):64-65.

[3]王東浩.乳酸清除率評估重度膿毒癥患者預(yù)后的臨床分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(1):15-17.

[4]Fenrranti VS,Gauvreau K,Hickey PR,et al.Intra-operative hyperglycemia during infant cardiac surgery is not associated with adverse neurodevelopmental outcomes at l,4,and 8 years[J].Anesthesiology,2004,100(6):1345-1352.

[5]Foraythe SM,Schmidt CA.Soldium bicabonate for the treatment of lactic acidosis[J].Chest,2000,117(1):260-267.

[6]Bundgaard H,Kjeldsen K,Suarez K,et al.Endotoxemia stimulates skeletal muscle Na+-K+-ATPase and raises blood lacdate under aerobic conditions in humans[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2003,284(3):1028-1034.

[7]Ensinger H,Lindner KH,Dirks B.Adrenaline:relationship between infusion rate,plasma concentration,metabolic and hemodynamic effects in volunteers[J].Eur J Anaesthesiol,1992,9(6):435-446.

[8]林愛華,郭鳳梅.血管活性藥物對感染性休克患者動(dòng)脈血乳酸的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(8):888-889.

[9]張昆,李政霖,張芝晶.血乳酸和D-二聚體的測定對感染性休克的預(yù)后評估[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(30):66-67.

[10]李春勝.乳酸與危重病[J].急診醫(yī)學(xué),1998,8(2):127-129.

[11]Bakker J,Gris P,Coffemils M,et al.Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following sepsis shock[J].Am J Surg,1996,171(2):221-226.

[12]Cusack RJ,Rholdes A,Lochhead P,et al.The strong ion gap does not have prognostic value in critically ill patients in B mixed medical/surgical adult ICU[J].Intensive Care Med,2002,28(7):864-869.