陳淑萍

處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義，同時(shí)，也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量。隨著制藥產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，醫(yī)藥市場藥品種類越來越多，臨床用藥也日趨復(fù)雜，多種藥物聯(lián)合使用已相當(dāng)普遍，其潛在的不合理用藥現(xiàn)象依然存在。自2007年新的《處方管理辦法》實(shí)施之后，我院成立了由醫(yī)務(wù)處牽頭，藥劑科及臨床科室共同參與的醫(yī)療質(zhì)控小組，每個(gè)月對(duì)上月門診處方月度抽查點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期在院內(nèi)網(wǎng)上公布，并實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，極大地提升了我院門診處方的整體質(zhì)量。現(xiàn)就我院2010年第3季度不合理用藥處方情況進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

參照藥品說明書、《中華人民共和國藥典》2005年版、《新編藥物學(xué)》16版、2010年頒布的《中國國家處方集》及公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)處方用藥劑量、用法、配伍、合并用藥等方面進(jìn)行分析，采用大通公司臨床藥學(xué)工作站軟件與醫(yī)院門診診間系統(tǒng)連接，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生所開的處方，點(diǎn)擊軟件中的“問題類型選擇”一欄，顯示藥物相互作用、配伍禁忌、重復(fù)用藥等情況，系統(tǒng)予以攔截。發(fā)現(xiàn)問題處方共3752份，其中不合理用藥主要表現(xiàn)為配伍問題、藥物相互作用、用法用量問題、抗生素用藥問題及重復(fù)給藥等問題。

2 結(jié)果

因醫(yī)院抗生素的用量占所有用藥量的比重較大，所以發(fā)現(xiàn)的問題處方也比較多，由于醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員處方書寫的培訓(xùn)和監(jiān)督，用法用量問題所占比例小。結(jié)果見表1。

3 結(jié)果分析

3.1 藥物配伍不合理

3.1.1 理化性質(zhì)拮抗 有些藥物混合使用，容易產(chǎn)生理化性質(zhì)改變，這些藥品在藥品說明書中都已明確規(guī)定，不宜或嚴(yán)禁與其他藥物混合靜滴使用(尤其是中草藥注射劑)。在這些藥物中加入其他藥物，容易產(chǎn)生渾濁、沉淀、變色或活性降低。如加替沙星、左氧氟沙星、丹參酮、銀杏葉等注射液偏酸性，分別加入地塞米松磷酸鈉注射液(2 mg、5 mg)后，由于地塞米松磷酸鈉在pH＜6.4時(shí)，易出現(xiàn)白色渾濁［1］，所以產(chǎn)生相應(yīng)改變。甲強(qiáng)龍+依替沙星，以及舒血通+銀杏達(dá)莫，都存在以上風(fēng)險(xiǎn)。另外，舒血通成分含有水蛭、地龍，為活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)藥物，銀杏達(dá)莫為擴(kuò)張血管藥，二者混合使用可能引起出血傾向，故應(yīng)避免配伍使用。

表1 不合格處方統(tǒng)計(jì)表

3.1.2 藥理性拮抗 藥物配伍不合理會(huì)導(dǎo)致藥效降低、無效及毒副作用增強(qiáng)［2］。如阿奇霉素與氨茶堿合用，阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，大環(huán)內(nèi)酯類藥可使茶堿代謝受阻，導(dǎo)致血藥濃度升高而中毒，嚴(yán)重者死亡，因此，應(yīng)避免合用。若需合用，應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度。阿托伐他汀片與羅紅霉素聯(lián)用，前者通過肝微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)同工酶 CYP3A4通道代謝，后者為CYP3A4抑制劑，二者聯(lián)用會(huì)增加他汀類藥物濃度，同時(shí)增加肌痛的發(fā)生率［3］。

3.2 藥物相互作用 (1)左氧氟沙星與口服降糖藥二甲雙胍同時(shí)使用，可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)，影響患者血糖。(2)重組人白介素-2+地塞米松或強(qiáng)的松，地塞米松或強(qiáng)的松通過抑制白介素-2免疫調(diào)節(jié)而發(fā)揮作用，從而降低了白介素-2的藥效。(3)氯吡格雷+阿托伐他汀、辛伐他汀都為前體藥物，需經(jīng)肝藥酶P4503A4代謝后，才能顯示出藥理作用，同時(shí)使用互相競爭。而洛伐他汀主要經(jīng)肝藥酶P4502P16代謝，與氯吡格雷不產(chǎn)生競爭，所以，氯吡格雷與他汀類藥物同時(shí)使用時(shí)，宜選用洛伐他汀，也可以合用親水性且不由CYP同工酶代謝的普伐他汀，這樣才能快速高效地發(fā)揮作用。

3.3 抗生素應(yīng)用不合理 (1)抗生素應(yīng)用不符合《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)。如急性扁桃體炎應(yīng)用克林霉素和左氧氟沙星靜脈滴注，《指導(dǎo)原則》中明確指出，青霉素為首選，青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類，其他可選用第一代或第二代頭孢［4］。(2)抗生素選用不恰當(dāng)。例如，耳鼻咽喉科急性咽喉炎患者和泌尿科急性尿道炎患者給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，以上感染多為革蘭陽性球菌感染，而哌拉西林他唑巴坦側(cè)重于革蘭陰性桿菌，同時(shí)，他唑巴坦為強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，門診患者使用級(jí)別過高，不符合《指導(dǎo)原則》規(guī)定。

3.4 重復(fù)給藥 重復(fù)給藥主要表現(xiàn)在作用機(jī)制相同或抗菌譜重疊的兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，這樣不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加ADR及潛在相互作用的發(fā)生率。如克林霉素+奧硝唑［5］/替硝唑/甲硝唑，對(duì)厭氧菌作用均很強(qiáng)［6］。骨化三醇膠囊+碳酸鈣維生素D3片，二者均是生理劑量維生素D3，無需骨化三醇。泌尿科尿道感染患者給予羅紅霉素緩釋片+左氧氟沙星抗感染，這兩類抗菌藥在泌尿生殖道的滲透能力相似，組織和體液中可達(dá)到較高濃度，抗菌譜相同［7-8］，只需使用一種抗感染即可。

3.5 用法用量不合理 用法不合理主要表現(xiàn):未按照藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇給藥，導(dǎo)致給藥時(shí)間過長或過短。如β-內(nèi)酰胺類美洛西林6 g、頭孢哌酮 +舒巴坦(凡林)8 g、ivgtt、qd(β-內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴性藥物，每日劑量應(yīng)分次使用［9］)。用量不合理，如羅紅霉素0.3 g，tid，羅紅霉素成人用量為0.15 g/次，2次/d。該處方不僅每次用量偏大，而且給藥次數(shù)過多。

4 討論

我院自2009年8月施行電子處方以來，門診處方的書寫質(zhì)量得到了極大的提高，尤其是門診各科均100%使用藥品通用名書寫藥名。絕大多數(shù)處方符合《處方管理辦法》及新頒布的《中國國家處方集》的要求，極大地降低了ADR的發(fā)生率。但仍有部分處方存在不合理配伍、用法用量不正確、重復(fù)用藥等問題，解決這些問題的關(guān)鍵在于提高臨床醫(yī)師的用藥水平和專業(yè)素質(zhì)。同時(shí)，藥師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，嚴(yán)把處方審核關(guān)［10-11］，堅(jiān)持“四查十對(duì)”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的不良信息，與臨床醫(yī)師共同擔(dān)負(fù)起合理用藥的責(zé)任。

［1］喻明成，馮桂秀，郭建英.加替沙星與地塞米松注射液存在配伍禁忌［J］.護(hù)理研究，2007，21(5):433.

［2］王興中，夏海燕，吳曉萍.醫(yī)院不合格處方分析［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(2):178-179.

［3］李連瑞.他汀類藥物的研究進(jìn)展及用藥安全性［J］.中國藥事，2007，21(7):520.

［4］王寶豐.門診不合理處方分析與調(diào)查［J］.中國藥業(yè)，2009，18(4):51-52.

［5］王芬，覃燕玲.門診處方抗菌藥物使用分析［J］.實(shí)用藥物與臨床，2010，13(6):439-440.

［6］黃小玲.門診西藥房不合理用藥處方調(diào)查分析［J］.中國藥業(yè)，2010，19(6):37-38.

［7］江美芳.羅紅霉素的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2008，28(1):51-53.

［8］楊雪梅.某三甲醫(yī)院左氧氟沙星的臨床應(yīng)用進(jìn)展及安全性合理性分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17(9):878-879.

［9］劉水平，劉紅杰.美洛西林舒巴坦鈉治療下呼吸道感染療效觀察［J］.臨床藥學(xué)實(shí)踐，2010，19(5):564-565.

［10］楊躍輝，劉曉東，何麗媛，等.加強(qiáng)門急診處方管理 提高合理用藥水平［J］.實(shí)用藥物與臨床，2010，13(5):391-392.

［11］曹松山，郭菡，陳海燕，等.門診處方評(píng)價(jià)與結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)藥，2011，6(1):104-105.