喬 飛，展 希，汪 珺

在下腹部及下肢手術(shù)中，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用非常廣泛，但患者常緊張焦慮，故需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛才能達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果。目前，臨床上最常用于輔助椎管內(nèi)麻醉的是咪達(dá)唑侖+芬太尼，兩者可以起協(xié)同作用，增加鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。但兩藥有一定的呼吸抑制作用［1］。本文旨在評(píng)價(jià)等效劑量舒芬太尼、芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖用于輔助椎管內(nèi)麻醉時(shí)對(duì)鎮(zhèn)靜、呼吸及循環(huán)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擇期行下腹部或下肢手術(shù)患者80例，年齡35～55歲，體重43～75 kg。隨機(jī)分成F組(芬太尼組)和S組(舒芬太尼組)，每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA評(píng)級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)心、肺、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病史，無(wú)呼吸睡眠暫停綜合征病史，近期無(wú)上呼吸道感染史，無(wú)阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)禁飲禁食，均無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，帶EtCO2采樣管鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min，監(jiān)測(cè)心電、血壓、SpO2及EtCO2。行硬膜外腔麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔用藥選擇0.5%羅哌卡因，硬膜外腔應(yīng)用1%利多卡因+0.375%羅哌卡因，麻醉平面完善后開(kāi)始手術(shù)。切皮時(shí)無(wú)疼痛的所有患者均靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg(靜脈推注時(shí)間為10 s)，3min后，兩組患者分別靜脈推注芬太尼1μg/kg及等效劑量舒芬太尼0.1μg/kg(靜脈推注時(shí)間為10 s)，直至手術(shù)結(jié)束。當(dāng)SpO2≤90%，給予麻醉機(jī)面罩吸氧，必要時(shí)托下頜并加壓給氧。術(shù)中補(bǔ)液根據(jù) Alan 等［2］推薦的補(bǔ)液方案，晶膠比為2∶1。

1.3 觀察指標(biāo) 開(kāi)始靜脈推注芬太尼或舒芬太尼時(shí)間為T(mén)0，分別記錄T0、T1(靜脈推注芬太尼或舒芬太尼后5min)、T2(10min)、T3(15min)、T4(20min)、T5(30min)、T6(45min)、T7(60min)時(shí)的 MBP(平均動(dòng)脈壓)、HR(心率)、RF(呼吸頻率)、SpO2(血氧飽和度)、EtCO2(呼氣末CO2)、SpO2≤90%的病例數(shù)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中遺忘以及術(shù)中躁動(dòng)和惡心嘔吐。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用改良Wilson's Sedation Scale評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1分:定向力正常，患者眼睛可能閉上，但能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題;2分:困倦、嗜睡，患者閉眼，大聲呼喊其名字可以叫醒;3分:輕微的刺激，如拍肩膀才能叫醒;4分:輕微的刺激不能叫醒)。評(píng)價(jià)術(shù)中遺忘的方法:準(zhǔn)備幾張常見(jiàn)動(dòng)物圖片，T5時(shí)喚醒患者，讓其辨認(rèn)圖片中的動(dòng)物，并說(shuō)出名稱(chēng)，于術(shù)后24 h隨訪(fǎng)患者，能正確找出術(shù)中所看動(dòng)物圖片者視為無(wú)術(shù)中遺忘，不能正確找出者視為有術(shù)中遺忘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分:F 組在 T1、T2、T3、T4時(shí)，S組在 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)較基礎(chǔ)值高(P ＜ 0.05)，兩組之間T5、T6時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，S組高于F組;MBP在各時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較均降低(P＜0.05)，但兩組間在各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);兩組患者 HR 在 T1、T2、T3、T4時(shí)較基礎(chǔ)值低(P＜0.05)，T1時(shí)F組HR低于S組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間段鎮(zhèn)靜評(píng)分、MBP及HR對(duì)比

與基礎(chǔ)值比較，兩組 RF(T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時(shí))降低，S 組 SpO2(T1、T2、T3時(shí))降低，F(xiàn) 組SpO2(T1、T2時(shí))降低(P ＜0.05)，EtCO2在 T1、T2、T3、T4、T5時(shí)明顯升高(P ＜0.05);與 S 組比較，F(xiàn)組 RF在 T1、T2、T3時(shí)較慢(P ＜0.05)，F(xiàn) 組 SpO2在T1、T2時(shí)低于S組(P＜0.05)，而 F組EtCO2在T1、T2、T3時(shí)較 S組高(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間段RF、SpO2、EtCO2對(duì)比

兩組SpO2≤90%例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);F組術(shù)中遺忘例數(shù)低于S組(P＜0.05);兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)嘔吐，而兩組術(shù)中躁動(dòng)和惡心例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SpO2≤90%的例數(shù)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中遺忘以及術(shù)中躁動(dòng)、惡心嘔吐對(duì)比(例，%)

3 討論

咪達(dá)唑侖復(fù)合阿片類(lèi)藥物應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉中，其主要目的是消除患者的緊張情緒以及加強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼和芬太尼注藥后5～10min時(shí)產(chǎn)生最大鎮(zhèn)靜強(qiáng)度，且兩者鎮(zhèn)靜評(píng)分大致相等。芬太尼組鎮(zhèn)靜評(píng)分30min時(shí)，與基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而舒芬太尼組在30min時(shí)仍較基礎(chǔ)值低，舒芬太尼組鎮(zhèn)靜評(píng)分在30、45min時(shí)高于芬太尼組，提示復(fù)合咪達(dá)唑侖時(shí)，舒芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的時(shí)間長(zhǎng)于芬太尼，可能與舒芬太尼的作用時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。舒芬太尼是目前已知鎮(zhèn)痛效價(jià)最高的阿片受體激動(dòng)劑，其親脂性約為芬太尼的2倍，與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，持續(xù)時(shí)間約為芬太尼的2倍［3-4］。有研究顯示，舒芬太尼使腦電圖最大頻率下降50%的劑量是芬太尼的1/15［5］。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)的影響，本研究中，兩組患者用芬太尼或舒芬太尼后，其MBP均下降，但各時(shí)段兩組間MBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其血壓降低可能與患者緊張情緒消除有關(guān)。而對(duì)于HR的影響，用藥后5min時(shí)，舒芬太尼組小于芬太尼組，其他時(shí)段兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示舒芬太尼對(duì)于HR的干擾更小。有報(bào)道［6-7］，舒芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響較芬太尼小，與本研究結(jié)果有一定差異，可能與用藥方式及用藥量不同有關(guān)。

本研究中，兩組患者應(yīng)用咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼或芬太尼后，均出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，表現(xiàn)為RF減慢、SpO2降低、EtCO2升高，尤其是在用藥后5～15min，并且芬太尼組對(duì) RF、SpO2、EtCO2影響大于舒芬太尼組。雖然兩組術(shù)中SpO2≤90%的病例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但芬太尼組出現(xiàn)的例數(shù)為舒芬太尼組的2.3倍。有報(bào)道，芬太尼的呼吸抑制作用強(qiáng)于舒芬太尼［8-10］。阿片μ受體具有μ1與μ2兩種亞型，μ1為脊髓以上鎮(zhèn)痛，μ2激動(dòng)可引起呼吸抑制、心率下降、欣快感、依賴(lài)性。有研究［8］認(rèn)為。舒芬太尼與μ1受體的結(jié)合較芬太尼具有更高的親和力，從而表現(xiàn)出同等鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)，舒芬太尼的呼吸抑制作用較芬太尼輕。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的躁動(dòng)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有報(bào)道［7-12］，舒芬太尼較之芬太尼，能更有效地抑制術(shù)中牽拉刺激所致的疼痛，進(jìn)而防止惡心嘔吐。本研究中，舒芬太尼組術(shù)中遺忘的例數(shù)多于芬太尼組。術(shù)中遺忘有利于減輕或消除患者的恐懼、焦慮情緒以及對(duì)手術(shù)的不愉快的回憶。因此，舒芬太尼更有利于患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。

綜上所述，舒芬太尼-咪達(dá)唑侖輔助椎管內(nèi)麻醉與芬太尼-咪達(dá)唑侖比較，鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)，遺忘作用強(qiáng)，對(duì)呼吸及心率抑制較輕，是椎管內(nèi)麻醉中較為理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥。

［1］Avramov MN，Smith I，White PF.Interactions between midazolam and remifentail during monitored anaesthesia care［J］.Anaesthiology，1997，87(4):874-878.

［2］曾因明，鄧小明，黃宇光，等.米勒麻醉學(xué)［M］.第6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:1800-1807.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:524.

［4］劉鯤鵬，廖旭，薛富善.舒芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)刊，2005，7(6):454-457.

［5］Scott JC，CookeJE，StanskiDR.Electroencephalographic quantitation of opioid effect:comparative pharmacodynamics of fentanyl and sufentanil［J］.Anesthesiology，1991，74(1):34-42.

［6］Zhang GH，Sun L.Peri-intubation hemodynamic changes during low dose fentanyl，remifentanil and sufentanil combined with etomidate for anesthetic induction［J］.Chin Med J，2009，122(19):2330-2334.

［7］張勝，吳新文，張佳君，等.舒芬太尼-咪唑安定靜脈全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉后清醒的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21(22):2567-2569.

［8］張健，趙輝，王英哲，等.舒芬太尼與芬太尼單次靜注對(duì)腹部手術(shù)后病人呼吸與鎮(zhèn)靜的影響［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29(10):725-726.

［9］張藝瀧，米衛(wèi)東.舒芬太尼與芬太尼復(fù)合咪唑安定在慢誘導(dǎo)麻醉中對(duì)呼吸功能的影響［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32(2):150-152.

［10］王懷貞，彭亮明，譚永紅.舒芬太尼和芬太尼用于嬰兒腭裂修復(fù)術(shù)的對(duì)比觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(7):1219-1221.

［11］Slepchenko G，Simon N，Goubaux B，et al.Performance of target-controlled sufentanil infusion in obese patients［J］.Anesthesiology，2003，98(1):65-73.

［12］聶瑞霞，姜麗華.舒芬太尼和芬太尼輔助椎管內(nèi)麻醉對(duì)內(nèi)臟牽拉反射防治作用比較［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(4):14-15.