萬 意，王之敏，蔣棟毅，陳寒春，周 強，楊德寶，沈李奎，向海濤，劉毅錚，陸 明

顱腦外傷后腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)是顱腦外傷術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者的預(yù)后，降低顱腦外傷搶救的成功率，有報道其在中重型顱腦外傷中的發(fā)生率約為5%～41%［1］。因此，血管痙攣防治在顱腦外傷救治過程中的作用不容忽視。文獻報道［2］，圍手術(shù)期應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平注射液治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)后 CVS，能顯著減少其引起的缺血性腦損傷，可有效降低SAH患者的病死率［3］。但尼莫地平聯(lián)合亞低溫療法治療外傷性SAH所致CVS在國內(nèi)少有報道。本文收集我院2008年1月－2010年10月收治的106例顱腦外傷開顱手術(shù)患者，觀察圍手術(shù)期采用尼莫地平聯(lián)合局部亞低溫綜合治療，對顱腦外傷后CVS的防治及外傷后神經(jīng)功能缺失的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月－2010年10月，我院共收治顱腦外傷開顱手術(shù)患者106例，男59例，女47例，年齡16～68歲，平均年齡40歲。所有患者術(shù)前經(jīng)頭顱CT確診，其中腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫55例，硬膜下血腫伴SAH 51例，所有患者均無嚴重的復(fù)合傷和基礎(chǔ)疾病。

1.2 病例分組 對顱腦外傷開顱手術(shù)患者按入院手術(shù)先后順序分為對照組(34例，術(shù)中生理鹽水沖洗，術(shù)后局部亞低溫治療)、治療1組(36例，術(shù)中生理鹽水沖洗，術(shù)后靜脈應(yīng)用尼莫地平及局部亞低溫治療)、治療2組(36例，術(shù)中尼莫地平?jīng)_洗，術(shù)后靜脈應(yīng)用尼莫地平及局部亞低溫治療)。

1.3 治療方法 顱腦手術(shù)中腦挫裂傷血腫清除后，治療2組用尼莫地平(4mL尼莫同溶液溶解于40mL生理鹽水中，比例為1∶10)對術(shù)野灌洗，灌洗5～8min后，用生理鹽水沖洗術(shù)野，術(shù)后予以規(guī)范化尼莫地平靜脈泵入，24 h持續(xù)靜脈泵入20 mg，連續(xù)2周。頭部局部亞低溫治療，采用珠海和佳醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的HGT200IV型亞低溫治療儀，在傷口輔料及頸部包毛巾，再用冰帽將頭部包住。用歐姆龍公司的耳溫測量儀監(jiān)測耳溫在33～35℃左右，對照組術(shù)中以生理鹽水沖洗血腫腔，術(shù)后亞低溫治療。尼莫地平為德國拜耳公司產(chǎn)品，商品名:尼莫同。血管痙攣診斷參考Schmidt等［4］提出的標準:①癥狀性血管痙攣，排除其他原因后出現(xiàn)臨床癥狀，如肢體活動、語言功能、意識狀態(tài)等指標進行性惡化;②遲發(fā)型腦缺血(Delayed cerebral ischemic，DCI)，即通過 CT 檢查，發(fā)現(xiàn)一段時間之后出現(xiàn)的腦缺血或梗死病灶;③造影痙攣表現(xiàn)，即腦血管造影明確提示存在血管狹窄;④經(jīng)顱多普勒超聲檢查，即大腦中動脈平均血流速度＞120 cm/s。滿足以上4條中任意一項者，即可診斷為CVS。

1.4 三組痙攣患者臨床表現(xiàn) 按照是否出現(xiàn)永久性生活質(zhì)量嚴重下降的癥狀，如肢體癱瘓、意識障礙，分為癥狀嚴重及癥狀較輕組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 16.0軟件包計算，每兩組比較，采用卡方檢驗分析。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后CVS發(fā)生情況 主要根據(jù)術(shù)后患者臨床癥狀和一側(cè)大腦中動脈血流速度(傷側(cè)，或出血較多側(cè))＞120 cm/s，術(shù)后結(jié)果提示，治療1組發(fā)生痙攣者13例，治療2組發(fā)生痙攣者4例，對照組發(fā)生痙攣者22例。見表1。

表1 三組患者術(shù)后血管痙攣發(fā)生情況(例，%)

對上述結(jié)果進行統(tǒng)計分析，治療1組與對照組比較，χ2=5.72，P＜0.05;治療2組與對照組比較，χ2=21.51，P ＜0.01;治療1組與治療 2組比較，χ2=6.24，P ＜0.05。

2.2 三組痙攣患者臨床癥狀的分級情況 見表2、表 3。

表2 三組痙攣患者的臨床癥狀分級(例，%)

表3 三組患者術(shù)后第1、3、7、15天一側(cè)大腦中動脈平均血流速度(cm/s)

3 討論

顱腦外傷后CVS是影響顱腦外傷預(yù)后的重要因素，近年的研究進一步證實其危害性［5］。SAH是造成 CVS的主要原因，臨床統(tǒng)計占80%以上［6］。它可以造成受累血管供應(yīng)區(qū)腦組織缺血，腦梗死形成。有報道，腦脊液中的ET－1及CGRP參與了SAH后CVS的病理過程［7］，其也可以作為CVS發(fā)生的檢測指標［8］。但一致的觀點認為，鈣超載是SAH引起CVS的共同途徑［9］。

1982年Auer等首次報道了應(yīng)用尼莫地平改善術(shù)中CVS及預(yù)防術(shù)后CVS的發(fā)生。Barker和Ogilvy報道，接受尼莫地平治療的患者中，71%預(yù)后良好，預(yù)后良好的優(yōu)勢比為1.86，降低CVS引起的神經(jīng)功能缺失和病死率優(yōu)勢比分別為0.46和0.5［10］。尼莫地平治療CVS主要是依靠擴張血管及神經(jīng)細胞保護的作用，同時，抑制鈣離子進入平滑肌細胞，增加側(cè)支循環(huán)的供血。尼莫地平作為脂溶性最高的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，易通過血腦屏障，可阻斷血管平滑肌上的L型電壓門控鈣離子通道，抑制鈣內(nèi)流［11］，促進胞漿內(nèi)鈣排出，增強線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫攝取儲存鈣，使細胞維持正常生理功能。同時，尼莫地平可以抑制血小板和白細胞聚集，降低血液粘稠度，防止血小板聚集后釋放5－HT、花生四烯酸等血管活性物質(zhì)引起的血管收縮［12］，改善腦外傷后血液循環(huán)，使腦功能恢復(fù)。

亞低溫療法可以降低腦代謝，減少腦細胞對氧和葡萄糖的需求，保護血腦屏障，減輕腦組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦水腫［13－15］;減少血紅蛋白外滲，有助于減輕腦水腫和神經(jīng)損害，調(diào)節(jié)血漿神經(jīng)肽Y、神經(jīng)降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽和內(nèi)皮素的濃度，具有腦保護作用［16］。

靜脈應(yīng)用尼莫地平是一種簡易有效的方法，術(shù)中灌洗也可以有效緩解CVS。H?nggi等建議，可以術(shù)中應(yīng)用尼莫地平配置溶液進行灌洗［17］。目前，國內(nèi)已有關(guān)于靜脈和術(shù)中灌洗方面的研究，但聯(lián)合局部亞低溫治療尚未見報道。我院自2008年開始，對部分外傷性腦挫裂傷合并SAH的患者行術(shù)中灌洗，比例為1∶10，通過對表2和表3研究數(shù)據(jù)的分析，術(shù)后患者臨床癥狀的表現(xiàn)與腦血管痙攣程度存在一定關(guān)聯(lián)，臨床癥狀越重，血管痙攣越重，所以，術(shù)中應(yīng)用尼莫地平灌洗，術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療對改善患者預(yù)后起到了顯著作用，但是本研究樣本數(shù)量偏少，而目前國內(nèi)尚無此方面的大樣本研究，因此，需要做進一步的臨床觀察。

［1］吳廣德，魯新山，高明忠，等.尼莫地平和丹參聯(lián)合用藥治療外傷性腦血管痙攣的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(1):22－23.

［2］Komotar RJ，Zacharia BE，Valhora R，et a1.Advances in vasospasm treatment and prevention［J］.Journal of the Neurological Sciences，2007，261(1－2):134－142.

［3］夏俊哲，陶鈞，梁傳聲，等.尼莫地平靜脈應(yīng)用和術(shù)中灌洗對預(yù)防血管痙攣作用的臨床研究［J］.實用藥物與臨床，2009，12(3):166－168.

［4］Schmidt JM，Wartenberg KE，F(xiàn)ernandez A，et a1.Frequency and clinical impact of asymptomatic cerebral infarction due to vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2008，109(6):1052－1059.

［5］Zukou AY，Pilkington AS，Parent AD，et al.Morphological presentation of posttraumatic vasospasm［J］.Acta Neurochir Suppl，2000，76:223－226.

［6］Pearl JD.Macdonald RL.Vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:need for further study［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，105:207－210.

［7］陳軍花，周政，楊梅華，等.ET－1和CGRP在顱腦創(chuàng)傷后腦血管痙攣中的作用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(22):2269－2271.

［8］Suzuki K，Meguro K，Sakurai T，et al.Endothelin－1 concentration increases in the cerebrospinal fluid in cerebral vasospasm caused by subarachnoid hemorrhage［J］.Surg Neurol，2000，53(2):131－135.

［9］于瑩，趙叢海，田宇，等.尼莫地平不同給藥途徑治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(3):314－316.

［10］Barker FG，Ogilvy CS.Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage:a metaanalysis［J］.J Neurosurg，1996，84(3):405－414.

［11］宋文娟，王東霞，顧明霞，等.尼莫地平對急性腦梗死患者腦脊液內(nèi)皮素及鈣離子含量的影響［J］.中國醫(yī)藥，2008，3(4):198－199.

［12］黃斌，宋海峰，潘國斌，等.不同濃度尼莫地平術(shù)野灌洗對大腦中動脈血流速度影響［J］.中國實用醫(yī)藥雜志，2010，5(14):162－163.

［13］翁偉，劉炳博，柯華.亞低溫治療重型顱腦損傷25例［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(12):2190－2191.

［14］Katx IN，Young AS，F(xiàn)rank JE，et al.Hegulated，hypothermia reduces brein，oxidative stress after hypoxic－ischemia［J］.Brain Res，2004，17(2):85－91.

［15］王小春，張國權(quán).局部亞低溫對腦梗死炎性損傷的干預(yù)作用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(21):3609－3610.

［16］李國泰，曾振盛，陳盛強.局部亞低溫治療高血壓腦出血的臨床療效觀察［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(9):1020－1021.

［17］H?nggi D，Beseoglu K，Turowski B.Feasibility and safety of intrathecal nimodipine on posthaemorrhagic cerebral vasospasm refractory to medical and endovascular therapy［J］.Clin Neurol Neurosurg，2008，110(8):784－790.