劉東順 李 永

河北省臨西縣人民醫(yī)院（河北臨西054900）

急性中毒患者占急診搶救的15%～20%，在基層醫(yī)療單位中高達(dá) 25%～50%，以急性有機(jī)磷中毒（AOPP）占首位[1]。 及時(shí)徹底地洗胃與導(dǎo)瀉是其首要的救治措施。筆者在搶救口服AOPP患者洗胃過(guò)程中序貫應(yīng)用去甲腎上腺素和大黃，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年5月-2010年6月我院急診科收治的AOPP患者120例，均經(jīng)口服中毒，為中重度中毒，無(wú)心腦肝腎重大疾患，無(wú)復(fù)合藥物中毒，未行院前急救和治療。隨機(jī)分為兩組。觀察組60例，男性24例，女性36例；中位年齡31歲；中度中毒44例，重度中毒16例。對(duì)照組60例，男性20例，女性40例；中位年齡33歲；中度中毒46例，重度中毒14例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用生理鹽水加去甲腎上腺素配成0.008%溶液作為洗胃液，經(jīng)鼻插入胃管，使用全自動(dòng)洗胃機(jī)，注入洗胃液 200～400mL，首次洗胃液總量 20000～50000mL，直至洗出液完全澄清無(wú)味，然后取生大黃粉（中藥配方顆粒，三九現(xiàn)代中藥有限公司生產(chǎn)）6g，以100mL溫開(kāi)水沖泡，注入胃管后夾閉胃管。間隔4h重復(fù)0.008%去甲腎上腺素液洗胃及應(yīng)用大黃導(dǎo)瀉，再次洗胃液總量2000～3000mL。此過(guò)程重復(fù)4～6次后拔除胃管。對(duì)照組采用生理鹽水作為洗胃液，洗胃結(jié)束后注入20%甘露醇250mL，洗胃方法及洗胃液量與觀察組相同。兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，包括靜脈輸液、利尿、靜脈注射阿托品、氯磷定及對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組阿托品用藥總量、達(dá)阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、收縮壓、消化道出血發(fā)生例數(shù)等作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。兩組患者在阿托品用藥總量、達(dá)阿托品化時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、消化道出血發(fā)生例數(shù)等方面均具有顯著性差異（P＜0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組；收縮壓方面兩組相比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組觀察指標(biāo)比較 （±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組 別 n達(dá)阿托品化時(shí)間（h）阿托品用藥總量(mg)膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間（h）消化道出血（n）觀察組 60 7.58±3.46△ 954±438△ 32.70±4.30△ 1△對(duì)照組 60 15.86±3.67 1768±848 43.50±5.10△ 15收縮壓（kPa）15.90±0.90 16.10±0.80

3 討 論

AOPP是基層醫(yī)院常見(jiàn)的急危重癥，其病勢(shì)兇猛，發(fā)展迅速，在較短的時(shí)間內(nèi)可致患者死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒搶救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于：（1）徹底洗胃與導(dǎo)瀉；（2）解毒藥的合理應(yīng)用；（3）維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。洗胃與導(dǎo)瀉是治療AOPP首選和重要的環(huán)節(jié)。但洗胃只是稀釋性將胃內(nèi)毒物排出體外。在洗胃整個(gè)過(guò)程中，胃內(nèi)毒物始終存在，只不過(guò)濃度在逐漸降低，洗胃的同時(shí)胃內(nèi)毒物仍在繼續(xù)吸收。同時(shí)洗胃過(guò)程中因毒物對(duì)消化道黏膜的腐蝕作用、胃管對(duì)消化道的機(jī)械損傷、洗胃機(jī)的正負(fù)壓機(jī)械沖洗作用、大量洗胃液沖擊等原因造成患者消化道黏膜出血，不得不中止洗胃。治療過(guò)程中阿托品的應(yīng)用，降低了腸道的蠕動(dòng)，常規(guī)導(dǎo)瀉效果欠佳，進(jìn)而影響患者的救治。

去甲腎上腺素為α受體激動(dòng)劑，能強(qiáng)烈收縮血管（尤其是動(dòng)脈），選擇適當(dāng)濃度的去甲腎上腺素（0.008%）液體洗胃，利用其對(duì)胃黏膜血管的收縮作用，從而阻斷或減少了胃內(nèi)毒物在洗胃時(shí)經(jīng)胃黏膜血管繼續(xù)吸收的途徑[2]。毒物吸收量的減少，降低了血中毒物的濃度、毒物與膽堿酯酶結(jié)合的量將會(huì)同步減少、體內(nèi)乙酰膽堿的水平亦會(huì)相應(yīng)下降。治療上表現(xiàn)乙酰膽堿拮抗劑阿托品的用量及阿托品化所需的時(shí)間縮短、膽堿酯酶活性恢復(fù)正常所需的時(shí)間縮短。同時(shí)因胃壁血管的收縮，減少了消化道黏膜出血的發(fā)生率。去甲腎上腺素的濃度及總量均較小，少量進(jìn)入腸道后，易被堿性腸液所破壞，經(jīng)對(duì)兩組收縮壓的監(jiān)測(cè)并通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果表明，去甲腎上腺素對(duì)收縮壓的影響不明顯。

導(dǎo)瀉可以最大限度地排除腸道中的毒物并阻斷 “肝腸循環(huán)”，避免出現(xiàn)反跳和中間綜合征等急危重癥。甘露醇導(dǎo)瀉是通過(guò)高滲作用使腸腔內(nèi)水分增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速排便。但其借助腸腔滲透壓增加來(lái)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，在應(yīng)用阿托品時(shí)效果并不明顯。大黃功擅蕩滌胃腸，推陳致新，調(diào)中化食，安和五臟。其所含結(jié)合性大黃酸類(lèi)物質(zhì)，能刺激大腸壁引起腸管收縮，分泌增加，使大腸內(nèi)容物易于排出，從而達(dá)到瀉下通便作用[3]。大黃還具有抗膽堿作用，能興奮腸道平滑肌上M樣受體，使腸蠕動(dòng)增加，抑制腸細(xì)胞膜上鈉離子、鉀離子、ATP酶，阻礙鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，使腸內(nèi)滲透壓增高，保留大量水分，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而排便。大黃同時(shí)對(duì)胃腸黏膜具有明顯保護(hù)作用。

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救洗胃過(guò)程中序貫應(yīng)用去甲腎上腺素和大黃，可有效阻止胃腸道農(nóng)藥繼續(xù)吸收，促進(jìn)膽堿脂酶恢復(fù)，迅速達(dá)到阿托品化，降低消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高搶救成功率，方法簡(jiǎn)便易行，值得深入研究。

[1]史繼學(xué)，吳興貴，劉慶懷，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管置管術(shù)在急性有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸肌麻痹患者中的應(yīng)用[J].中華急救醫(yī)學(xué)，2005，25（10）：764.

[2]江根深，葉壽山，楊文霞，等.去甲腎上腺素洗胃液對(duì)胃吸收有機(jī)磷農(nóng)藥影響的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（4）：234-236.

[3]許繽，侯靜茹.大黃煎劑高位保留灌腸在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的導(dǎo)瀉作用觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（2）：202.