何成瑜

廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院（廣東湛江524003）

肝硬化腹水是由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝損害，以肝細胞廣泛性變性壞死，再生結(jié)節(jié)，假小葉形成，肝組織彌漫性纖維化為特征的慢性肝病，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)以肝功能減退和門靜脈高壓癥為主的臨床表現(xiàn)，腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。筆者自2008年采用自擬消水方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療肝硬化腹水，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 128例均為本院門診和住院患者，均符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案診斷標準（共識意見）》[1]，同時超聲檢測證實有腹水，腹水程度分級按文獻[2]標準執(zhí)行，并排除癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性、血管性等其他性質(zhì)腹水。中醫(yī)辨證分型按《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（共識意見）》執(zhí)行[3]。隨機分為兩組。治療組64例，男性42例，女性22例；年齡17～72歲，平均42.16 歲；病程 1～20 年，平均 4.36 年；肝功能均異常；B 超示脾腫大56例；腹水重度26例，中度34例，輕度4例；初次腹水24例，2次以上腹水40例。對照組64例，男性44例，女性20例；年齡 18～75歲，平均 43.56歲；病程 9個月至 23年，平均 5.23年；肝功能均異常；B超示脾腫大58例；腹水重度28例，中度30例，輕度3例；初次腹水22例，2次以上腹水42例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組在以休息為主、合理飲食的基礎(chǔ)上，加強支持治療，包括限制水鹽攝入，每日進水量限制在1000mL左右，如有顯著低鈉血癥，每日進水量則應(yīng)限制在500mL以內(nèi)，根據(jù)肝功能情況，分別給予水飛薊素、多種維生素、肌苷、門冬氨酸鉀鎂等藥護肝；利尿劑首選安體舒通，效果不佳者聯(lián)合速尿，先少量，后加量。必要時使用人血白蛋白或／和新鮮血漿；合并腹水感染者選用抗生素。治療組在對照組基礎(chǔ)上加服自擬消水方以益氣健脾疏肝，活血利水。處方：生黃芪60g，花旗參（顆粒）40g，茯苓、豬苓、白芍各 15g，穿山甲（顆粒）20g，冬瓜皮、白術(shù)、車前子（布包）、丹參、白茅根各 20g，田七粉 15g，淮山藥 40g，每日 1劑，水煎服。1個月為1療程，連續(xù)觀察3療程。

1.3 觀察指標 治療前后癥狀、體征、24h尿量及并發(fā)癥的變化情況；肝功能查血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL），每月檢查1次；B超檢測肝、脾、門靜脈主干內(nèi)徑（PVID）、腹水分級等，由專人在同一部位于治療前后各探查1次；肝纖維化指標查血清透明質(zhì)酸酶（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、Ⅳ型膠原（ⅣC）、層黏連蛋白（IN）。隨訪6～12個月。

1.4 療效標準[1]顯效：癥狀完全消失，一般情況良好；肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失；肝功能指標（ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳）恢復(fù)正常；以上3項指標保持穩(wěn)定6個月。有效：主要癥狀消失或者明顯好轉(zhuǎn)；肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50%以上而未完全消失；肝功能指標下降幅度在50%以上而未完全正常。無效：未達好轉(zhuǎn)標準或惡化者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組顯效44例，有效16例，無效4例，總有效率93.75%；對照組顯效14例，有效 34例，無效 16例，總有效率75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

2.2 兩組肝功能、B超指標改善情況比較 見表1。治療組治療后肝功能、B超指標與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），對照組除ALB、TBIL，其余指標也有顯著改善（P＜0.05或0.01），組間比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組肝功能、B超指標改善情況比較 （±s）

表1 兩組肝功能、B超指標改善情況比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 ALT（u/L）AST（u/L）治療組 治療前 110.19±87.73 90.54±49.83 ALB（g/L）28.09±4.36（n=64）治療后 41.84±17.79**△ 44.64±13.82**△ 34.64±2.56**△對照組 治療前 107.38±51.03 98.49±30.04 29.13±3.50（n=64）治療后 48.58±12.09** 46.43±7.92* 29.82±1.95 TBIL（umol/L）40.60±19.67 22.28±7.80**△39.76±18.40 36.19±15.75 PVID（cm）1.39±0.15 1.27±0.07**△1.42±0.10 1.36±0.09*

2.3 兩組肝纖維化指標改善情況比較 見表2。治療組各項指標治療后與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)性意義（P＜0.05）。對照組各項指標治療后與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組肝纖維指標改善情況比較 （μg/L，±s）

表2 兩組肝纖維指標改善情況比較 （μg/L，±s）

組 別 HA PⅢP治療組 治療前 562.36±192.15 327.26±115.28ⅣC 315.57±145.12（n=64） 治療后 426.47±186.37*△ 262.14±124.56*△ 201.24±114.21*△LN 297.95±108.4 204.38 ±138.59*△對照組 治療前 549.85±188.12 310.23±106.87 331.75±129.87 293.35±135.62（n=64） 治療后 513.87±199.25 287.27±128.32 298.56±136.45 274.68±128.46

2.4 兩組遠期療效比較 治療組隨訪44例，其中6～12月復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為27.27%；對照組隨訪14例，其中6～12月復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為 71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示治療組對肝硬化腹水的療效穩(wěn)定，遠期效果明顯。

3 討 論

肝硬化腹水是臨床上常見的危重病癥，屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，多因嗜酒過度、飲食不節(jié)、七情內(nèi)郁、勞欲損傷、感染濕熱蟲毒以及因于黃疸等病失治誤治，而使氣滯、血瘀、水積于腹內(nèi)所致。筆者認為，肝氣郁滯，脾虛失運，水濕潴留為肝硬化腹水病機，因而擬益氣健脾，活血利水法治之。方中花旗參、黃芪、白術(shù)、茯苓、淮山藥益氣健脾、滲濕利水；丹參、田七、穿山甲活血散結(jié)；冬瓜皮、豬苓、車前子、白茅根利水消腫、疏通二焦、導(dǎo)熱下行，利水清熱而不傷陰。臨床觀察表明方中諸藥具有顯著的保肝利尿作用?，F(xiàn)代研究證實，花旗參、黃芪、白術(shù)有免疫代謝調(diào)節(jié)，增強肝臟的解毒和代謝功能，減少肝細胞變性壞死，保護肝細胞的再生并具有持久而顯著的利尿作用，同時增強白蛋白的合成，糾正白球蛋白的比例，茯苓、豬苓、白茅根、冬瓜皮、車前子均有明顯而持久的利尿作用，其作用主要是通過促進鈉、氯、尿素的排泄等多個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的，目的是提高患者免疫力，增加白蛋白，促進肝功能恢復(fù)，降低門靜脈高壓[6]；丹參、穿山甲、田七、白芍可改善肝臟微循環(huán)，軟化硬化的肝臟，促使肝纖維化得以逆轉(zhuǎn)，降低球蛋白并可消除循環(huán)免疫復(fù)合物，防止肝細胞的進一步壞死，改善肝細胞的功能[7]。全方配伍，標本兼顧，溫中益氣健脾，活血化瘀，滲利水濕以消退腹水，改善肝功能。同時與西藥合用，改善肝硬化腹水患者終日腹脹難受的癥狀，提高生活質(zhì)量，能明顯提高療效，且遠期療效較好，減少并發(fā)癥。

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（共識意見）[J].現(xiàn)代消化及介人診療，2006，10（2）：l19-121.

[2]粱擴寰.肝臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：686.

[3]梅國強.乙型肝炎的中醫(yī)治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2000：221-303.

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[5]馬紅，王寶恩，陳翌陽.黃芪對免疫損傷性肝纖維化大鼠的治療作用[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1997，7（1）：32.

[6]呂志連，李繼承.三種利水中藥對小鼠腹膜孔調(diào)控作用的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1996，6（4）：31.

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