朱宏 祁真

尿毒癥維持性血透患者由于血小板的黏膜無聚集功能異?？沙霈F(xiàn)皮下、黏膜下、黏膜表面或器官出血，常表現(xiàn)皮膚的淤點(diǎn)瘀斑、鼻出血、胃腸道出血、尿路出血、針穿處出血。我院血液凈化中心對(duì)20例肝素維持性透析皮膚黏膜出血患者在透析過程中應(yīng)用低分子肝素鈣，對(duì)皮膚黏膜出血的安全性進(jìn)行觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年～2010年12月本院血液凈化中心的尿毒癥，維持性血透伴皮膚黏膜出血患者40例，隨機(jī)分為低分子肝素鈣組和普通肝素組。低分子肝素鈣組20例，其中男13例，女7例；年齡36～67歲，平均（52±7.8）歲；皮膚瘀斑淤點(diǎn)7例，鼻出血5例，牙齦出血5例，胃腸道出血1例，痔瘡出血1例，尿道出血1例。普通肝素組20例，男12例，女8例；年齡40～70歲，平均（55±6.4）歲；皮膚瘀斑或淤點(diǎn)6例，鼻出血6例，牙齦出血4例，胃出血2例，尿道出血2例。兩組維持性透析患者性別、年齡、透析機(jī)透析器方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

40例尿毒癥維持性血透患者透析方式均采用弗森尤斯公司透析機(jī)4008B，4008S，透析器FX60—100，血流量250～300mL，透析液流量500mL/min，低分子肝素鈣注射液（萬脈針河北產(chǎn)，4100單位/4～5h），靜脈壺注入。普通肝素，首劑量10mg，追加6～8mg/L，肝素注入。

1.3 觀察目標(biāo)

兩組治療前后觀察血紅蛋白(HB)、血清白蛋白（ALB）、凝血酶(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、皮膚黏膜出血臨床癥狀，觀察時(shí)間4周，有無過敏及其他不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS11.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

低分子肝素鈣組20例，其中19例維持性血透患者皮膚黏膜出血癥狀4周后全部不同程度減輕，1例患者因胃大出血轉(zhuǎn)消化科住院治療。普通肝素組20例，除3例皮膚淤點(diǎn)癥狀未變化，17例因皮膚黏膜出血癥狀未能緩解，改為低分子肝素治療。

低分子肝素組HB、ALB治療后4周不同程度升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。普通肝素組，HB、ALB治療前后無明顯差異（P＞0.05），PT、APTT治療前后無明顯差異。兩組治療前比較無明顯差異（P＞0.05），治療后比較有明顯差異（P＜0.05）。兩組在透析中未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。見表1。

表1 兩組治療前后血指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表1 兩組治療前后血指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較（±s）

注：低分子肝素鈣組治療前后比較，*P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALB(g/L) HB(g/L) PT(S) APTT(s)普通肝素組 20 治療前 27.4±2.1 9.2±0.87 13.49±1.8 35.4±7.2治療后 29.2±1.7 10.1±0.46 17.67±2.5 37.7±6.5低分子肝素鈣組 20 治療前 27.5±1.8 9.42±0.67 13.5±2.0 35.5±6.7治療后 32±2.0* 11.6±0.82* 13.7±1.8 36.2±7.2

3 討論

尿毒癥患者臨床上容易出現(xiàn)皮膚黏膜出血。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，尿毒癥患者血小板血黏膜無聚集功能異常，另外，透析治療促進(jìn)尿毒素排泄，可增強(qiáng)血小板的聚集功能，但血液透析的作用可使血小板改變甚至破壞，從而影響血小板與血小板之間的相互作用。

尿毒癥出血部位為皮下、黏膜下、漿膜表面，常表現(xiàn)為皮膚的瘀斑或淤點(diǎn)、鼻出血、胃腸點(diǎn)出血、牙齦出血、針穿處不易凝血。我院血液凈化中心對(duì)20例的尿毒癥維持血透，皮膚黏膜出血，采用低分子肝素鈣減少出血癥狀，提高HB、ALB，低分子肝素分子量較低，約為1000～10000道爾頓，它與內(nèi)皮細(xì)胞有較強(qiáng)的親和性，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化因子，增強(qiáng)血黏度、內(nèi)皮表面的抗血栓活性。與普通肝素相比，低分子肝素的作用特性是具有選擇抗凝血因子，Xa活性而對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響較小，保持了肝素的抗血栓作用[1-2]，而降低了出血危險(xiǎn)，改善血流流變學(xué)[3-4]。低分子肝素半衰期長(zhǎng)，生物利用度高[5]，較適合在維持性血透患者中的應(yīng)用。

本院血液凈化中心對(duì)20例維持性血透皮膚黏膜出血者采用低分子肝素鈣治療，除1例因胃出血外，其余19例均能維持4～5h血透，提高患者對(duì)血透的依從性；透析充分性，普通肝素3例除皮膚淤點(diǎn)未變化外，其余17例患者轉(zhuǎn)為低分子肝素治療，普通肝素反應(yīng)可以誘發(fā)血小板減少，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本組20例尿毒癥維持性血透皮膚黏膜出血患者臨床觀察認(rèn)為低分子肝素可防止出血，減少出血癥狀，提高HB、ALB，從而提高血透質(zhì)量，改善維持性血透患者生存質(zhì)量、長(zhǎng)期存活率，確定了其在血透中的地位。

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