金艷霞 楊培紅 于詠梅

脛骨平臺骨折臨床比較常見，它屬于一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，其中有一部分骨折類型在普通X線平片上很難發(fā)現(xiàn)明確的骨折線，稱為隱匿性骨折。因此僅依靠X線片很難全面而直觀地顯示關(guān)節(jié)面的情況，現(xiàn)回顧性分析我院2007～2011年42例脛骨平臺隱匿性骨折，探討多層螺旋CT三維重建在脛骨平臺隱匿性骨折診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例，男28例，女14例；年齡19～72歲，平均(36.4±11.2)歲。有明確外傷病史，均為閉合性骨折。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛明顯，軟組織腫脹，活動受限。傷后24h內(nèi)DR平片檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯骨折移位。所有患者術(shù)前均檢查膝關(guān)節(jié)CT平掃及二維、三維CT檢查。手術(shù)時間為傷后1～20d。

1.2 檢查方法

所有患者均攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR片。然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)16排CT平掃及冠矢狀位MPR及3D重建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

經(jīng)SPSS15.0統(tǒng)計軟件包處理，檢出率比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

42例病例中，可疑脛骨平臺骨折30例，X線診斷未見明確骨折12例，經(jīng)多層螺旋CT三維重建明確診斷骨折42例，其中2例骨折片無移位的裂紋骨折及關(guān)節(jié)面塌陷小于2mm的壓縮骨折應(yīng)用保守治療，石膏外固定術(shù)。余40例均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)中所見與CT3D重建的影像檢查基本一致。兩種檢查方法比較，骨折DR平片檢出率71.4%，CT重建檢出率100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=3.3×10-4，P＜0.001）。

3 討論

3.1 脛骨平臺的解剖特點(diǎn)及單純X線片診斷的不足

脛骨平臺向后約有10度的后傾角，在標(biāo)準(zhǔn)的膝節(jié)正位和側(cè)位X線片上不能顯示此種特征。在標(biāo)準(zhǔn)X線正位片上，脛骨平臺顯示為兩條略呈弧形線，這實(shí)際上是脛骨平臺前部在X線片上的投影，脛骨平臺后側(cè)的大部分則重疊于這兩條曲線下的骨質(zhì)投影中，在側(cè)位片上，由于上下關(guān)節(jié)面重疊投在脛骨髁間棘的位置，對脛骨平臺的具體細(xì)節(jié)更難反映出來。

3.2 CT檢查及三維重建的優(yōu)勢

隨著CT重建技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折的術(shù)前檢查，使脛骨平臺隱匿性骨折得以明確診斷[1]。CT重建技術(shù)能夠避免影像的重疊，橫斷面及MPR冠、矢狀位2D圖像可以明確顯示是否有骨折存在，可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微、隱匿性骨折，可以明確骨折的部位及類型，可以精確地測量骨折襞裂的距離和塌陷的寬度與深度（如圖1、2、3左膝關(guān)節(jié)脛骨平臺隱匿性骨折，圖1、2為DR正側(cè)位片顯示：左膝關(guān)節(jié)無明顯骨質(zhì)異常；圖3為CT矢狀位重建：可見多條骨折線及骨塊，關(guān)節(jié)面向下塌陷）。三維重建圖像可以更直觀、立體地顯示關(guān)節(jié)面塌陷的程度以及骨折片的空間關(guān)系。

圖1

圖2

圖3

3.3 脛骨平臺隱匿性骨折的診斷

脛骨平臺隱匿性骨折的診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[2]：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙。對這樣的患者應(yīng)注意詢問外傷史。(2)對X線片上的影像要細(xì)心觀察，特別是外側(cè)平臺，隱匿性骨折發(fā)生概率很高。許多脛骨平臺隱匿性骨折雖然無明確的骨折線，但往往也存在一些異常。比如存在骨折部位影像相對模糊；膝關(guān)節(jié)間隙增寬；膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)因出血導(dǎo)致髕骨后部密度略有增高；脛骨平臺下方出現(xiàn)亮條狀、或塊狀密度增高影其實(shí)是塌陷的關(guān)節(jié)面。(3)除了清晰的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外，必須常規(guī)進(jìn)行螺旋CT掃描。特別是CT二維重建，相比三維重建對手術(shù)治療更具有意義，可以清晰地反映各個層面上關(guān)節(jié)面塌陷的范圍和深度，指導(dǎo)手術(shù)治療（如圖4、5左膝關(guān)節(jié)髁間嵴隱匿性骨折，圖4為左膝關(guān)節(jié)正位片：顯示左膝關(guān)節(jié)無明顯骨質(zhì)異常，圖5為左膝關(guān)節(jié)CT軸位薄層重建：可見髁間嵴骨皮質(zhì)斷裂。）。Wicky[3]發(fā)現(xiàn)43%的骨折嚴(yán)重程度在X線片上被低估。從成像原理上分析，X線平片屬于重疊影像，空間分辨率較低。只有當(dāng)骨折后有一定程度的分離、移位，至少部分X線能平行穿過骨折的分離間隙時，骨折線才能被顯示。當(dāng)骨折斷面為斜行且無明顯分離時，X線攝影就會因前后組織的重疊而無法顯示。而螺旋CT重建技術(shù)可以多角度、多方位顯示骨折分離和塌陷的程度[4]，對細(xì)微、隱匿性的骨折進(jìn)行正確評估和準(zhǔn)確分型，有利于治療方案的制定[5]。

圖4

圖5

在本組病例中我們在軸位薄層掃描的基礎(chǔ)上進(jìn)行SSD重建，根據(jù)SSD顯示的空間位置選擇切面做MPR，由于脛骨平臺骨折多為縱向骨折，MPR 的效果尤為明顯，特別是對塌陷程度的判斷上MPR起到關(guān)鍵的作用。SSD可任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)，以選擇骨折的最佳視角觀察；不同部位或重疊結(jié)構(gòu)可以分別顯示，使骨折的定位和空間關(guān)系理解更準(zhǔn)確。本組資料顯示脛骨平臺隱匿性骨折以發(fā)生在外側(cè)平臺為多見。分析原因，外側(cè)平臺骨小梁分布密度不及內(nèi)側(cè)，骨支撐力相對較弱。膝關(guān)節(jié)脛骨平臺外側(cè)容易遭受側(cè)方暴力，故多見發(fā)生于外側(cè)脛骨平臺。

總之，螺旋CT掃描及三維重建在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用能夠直觀地顯示骨折的特征，準(zhǔn)確地判斷骨折的性質(zhì)和程度，最大程度地減少了脛骨平臺隱匿性骨折的漏診，并為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案、決定手術(shù)路徑提供了可靠的依據(jù)。

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